導(dǎo)讀：

一直以來(lái)，我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診普遍存在的問(wèn)題是上轉(zhuǎn)容易而下轉(zhuǎn)難，要讓更多的患者有社區(qū)首診也很難。要解決一難題不能只是依賴行政干預(yù)，而是更多的要依靠體制和機(jī)制創(chuàng)新，“112”雙向轉(zhuǎn)診模式正是根據(jù)多年的醫(yī)改理論研究和實(shí)踐體會(huì)，從體制和機(jī)制創(chuàng)新為切入點(diǎn)和著力點(diǎn)而提出的雙轉(zhuǎn)診新模式。“112”雙向轉(zhuǎn)診模式為：建立由現(xiàn)有公立醫(yī)院與眾多公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為“一家人”的雙向轉(zhuǎn)診管理體制；建立一套合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診獎(jiǎng)勵(lì)和問(wèn)責(zé)機(jī)制；建立公立與非公立兩種城鄉(xiāng)醫(yī)院集團(tuán)的公平雙向轉(zhuǎn)診競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。也許只有正確、規(guī)范的運(yùn)用“112”雙向轉(zhuǎn)診模式，才能真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)，才能更有效的解決城鄉(xiāng)居民的看病難問(wèn)題。

自1997年中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，2006年的《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市基層衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意》，再到2009年的《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，均對(duì)建立雙向轉(zhuǎn)診制度提出了明確的要求。在此期間，全國(guó)有不少地方進(jìn)行了探索和實(shí)踐，雖然取得了一些成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)，但普遍效果并不理想，仍有許多亟待解決的困難和問(wèn)題。雙向轉(zhuǎn)診對(duì)于提高衛(wèi)生資源利用效率，緩解城鄉(xiāng)居民看病難、看病貴，全面落實(shí)國(guó)家新醫(yī)改方案都具有十分重要意義，所以對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的深入研究依然十分重要[1]。

1.雙向轉(zhuǎn)診的難點(diǎn)及其原因

所謂雙向轉(zhuǎn)診，是指在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（即病人所在地的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生站和農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所，以下簡(jiǎn)稱基層）首診的危重和疑難病癥病人，及時(shí)轉(zhuǎn)具備相應(yīng)條件的醫(yī)院（即包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級(jí)醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院）；并將在醫(yī)院經(jīng)治療病情已穩(wěn)定需要康復(fù)的病人和被確診需要長(zhǎng)期治療的慢性病病人及時(shí)轉(zhuǎn)基層，從而實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)，以改善基層病人門可羅雀，而醫(yī)院病人人滿為患現(xiàn)象。雙向轉(zhuǎn)診有時(shí)也可包括城市的大醫(yī)院和農(nóng)村的縣級(jí)醫(yī)院之間的互轉(zhuǎn)。經(jīng)多年實(shí)踐，我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診普遍存在兩大難題：

（1）病人向下級(jí)醫(yī)院，尤其是向基層轉(zhuǎn)診很難。雙向轉(zhuǎn)診，按理應(yīng)既有上轉(zhuǎn)也有下轉(zhuǎn)，然而現(xiàn)實(shí)情況普遍是：病人上轉(zhuǎn)容易而下轉(zhuǎn)卻很難，因而上轉(zhuǎn)的病人較多，而下轉(zhuǎn)的病人卻很少，有的基層接收下轉(zhuǎn)的康復(fù)病人一年才有幾個(gè)，甚至一個(gè)都沒(méi)有。

（2）要讓更多的病人在基層首診也很難。按雙向轉(zhuǎn)診要求，理應(yīng)除急診外的其它疾病均應(yīng)在病人所在的基層首診，如果基層條件有限，再轉(zhuǎn)具備相應(yīng)條件的醫(yī)院治療。然而現(xiàn)實(shí)情況卻是：城鄉(xiāng)居民看病在基層就近首診的比例并不高，大多數(shù)病人會(huì)舍近就遠(yuǎn)，直奔大醫(yī)院。這導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院病人人滿為患，而基層病人卻門可羅雀。

由于以上兩大難題，致使我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診工作普遍效果欠佳，因而“小病在基層，大病進(jìn)醫(yī)院”也一直只是各級(jí)政府及其相關(guān)部門的美好愿望而已。

那么，又是什么原因?qū)е虏∪讼罗D(zhuǎn)難和在基層首診難呢？

（1）因?yàn)獒t(yī)院與基層不是“一家人”，而是各自獨(dú)立的不同利益主體，醫(yī)院為了自身的經(jīng)濟(jì)利益自然不愿將病人轉(zhuǎn)給外人。

（2）因?yàn)獒t(yī)院與基層僅靠一紙書面協(xié)議書無(wú)法約束雙方的雙向轉(zhuǎn)診行為，因而很難建立合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)和約束機(jī)制，從而負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)單位和個(gè)人的積極性和責(zé)任心十分有限，其服務(wù)質(zhì)量很難讓病人滿意。

（3）因?yàn)榛鶎有枰?dú)立承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一發(fā)生了醫(yī)療事故，有些基層可能因無(wú)力承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任而被迫關(guān)門，因而醫(yī)院即便愿意將術(shù)后康復(fù)病人下轉(zhuǎn)給基層，有些基層也未必敢接收。

（4）因基層的醫(yī)療條件普遍較差，盡管各級(jí)政府加大了對(duì)基層的財(cái)政投入，基層的硬件有一定改善，可是服務(wù)水平和質(zhì)量短期內(nèi)難以明顯提高，病人依然不放心在基層首診和康復(fù)。雖然在基層看病報(bào)銷比例比醫(yī)院更高，然而在身體健康和生命安全面前其吸引力有限。

在上述四個(gè)方面的主要原因中，基層的服務(wù)水平不高是不能吸引更多病人下轉(zhuǎn)和在基層首診是最關(guān)鍵原因，而其主要原因又是：

（1）中國(guó)目前還只是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，尤其經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)政府的財(cái)力有限，大多數(shù)地方除了保障基層公立醫(yī)務(wù)人員的工資外（目前村醫(yī)還沒(méi)有工資保障），在其它方面（包括醫(yī)療技術(shù)人才的培養(yǎng)上）很難有更多的投入。

（2）我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員調(diào)動(dòng)手續(xù)復(fù)雜，醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)畢業(yè)生一旦在基層就業(yè)，也許一輩子就只能呆在工作條件和工資待遇較差的基層工作，高學(xué)歷優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才不愿意選擇基層就業(yè)，導(dǎo)致我國(guó)絕大多數(shù)地方基層的醫(yī)衛(wèi)人員技術(shù)水平不高。

（3）盡管政府近年來(lái)組織醫(yī)院與基層對(duì)口支援，可是因缺少內(nèi)在動(dòng)力，醫(yī)院的幫扶積極性并不高，不少對(duì)口支援單位只做些表面文章。如有的醫(yī)院只給基層幾萬(wàn)元應(yīng)付了事，并不愿花更多的時(shí)間和精力幫助基層提高醫(yī)療技術(shù)水平。

（4）盡管國(guó)家新醫(yī)改政策要求醫(yī)務(wù)人員晉升職稱必須有在基層工作經(jīng)歷，但許多醫(yī)院對(duì)下派的醫(yī)務(wù)人員工作表現(xiàn)并不十分關(guān)心。其結(jié)果，下基層蹲點(diǎn)只不過(guò)是為自已的醫(yī)務(wù)人員晉級(jí)鍍金，而對(duì)基層的幫助并不大。

綜上所述，建立合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病在醫(yī)院”目標(biāo)，不能完全依賴政府的行政手段，而是要在體制和機(jī)制創(chuàng)新上探索新的雙向轉(zhuǎn)診模式[2]。

2.建立“112”雙向轉(zhuǎn)診模式

如何才能讓醫(yī)院自愿將符合條件的病人下轉(zhuǎn)？如何才能提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，讓更多病人自愿在基層首診和康復(fù)？筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)采取以下三項(xiàng)措施：

2.1.建立由現(xiàn)有公立醫(yī)院與眾多公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含城市和農(nóng)村）成為“一家人”的雙向轉(zhuǎn)診管理體制[2]。

在農(nóng)村建立以現(xiàn)有的縣級(jí)公立醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院）為龍頭，以現(xiàn)有的公立鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院、所為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的緊密型農(nóng)村公立醫(yī)院集團(tuán)；在城市建立多家以現(xiàn)有公立綜合性大醫(yī)院為龍頭，以?？漆t(yī)院為成員，以現(xiàn)有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的緊密型城市公立醫(yī)院集團(tuán)。無(wú)論是農(nóng)村還是城市，其服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)均可不受現(xiàn)有行政區(qū)劃限制，可按人口分布密度和相隔距離建立。在農(nóng)村，可挑選部分符合條件的村衛(wèi)生所歸當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有和管理，收編的村衛(wèi)生所醫(yī)衛(wèi)人員應(yīng)享有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)衛(wèi)人員的同等待遇。農(nóng)村公立醫(yī)院集團(tuán)不僅有對(duì)其成員單位（包括鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、所）享有人財(cái)物管理權(quán)，同時(shí)也應(yīng)有為其成員單位分擔(dān)醫(yī)療事故、經(jīng)濟(jì)虧損風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任。該措施的意義在于：

（1）讓龍頭醫(yī)院與基層形成“利益共同體”，促使龍頭醫(yī)院自覺(jué)從業(yè)務(wù)、技術(shù)、資金、設(shè)備上幫助基層，即便在有些地方的政府財(cái)力有限、政府組織的對(duì)口支援效果不佳的情況下，基層的技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量同樣能得到明顯提高。

（2）如果成為緊密型醫(yī)院集團(tuán)，在基層工作的醫(yī)衛(wèi)人員都是醫(yī)院集團(tuán)的員工，人員內(nèi)部流動(dòng)比較容易，只要有能力并能做出成績(jī)，隨時(shí)有機(jī)會(huì)被調(diào)往醫(yī)院施展自己的才華，那么，就能吸引更多有高學(xué)歷的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才到基層就業(yè)。

（3）由于基層背后有技術(shù)和經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的醫(yī)院集團(tuán)為靠山，大大增強(qiáng)了基層抗風(fēng)險(xiǎn)能力，從而讓更多的基層在提高技術(shù)水平的同時(shí)也更大膽接受醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，也讓更多的病人放心在基層首診和康復(fù)。

（4）基層能充分利用其網(wǎng)絡(luò)和區(qū)位優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)院集團(tuán)的指導(dǎo)和幫助下，向當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民提供更加方便、廉價(jià)的防病與治病服務(wù)。

2.2.建立一套合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診獎(jiǎng)勵(lì)和問(wèn)責(zé)機(jī)制。

首先，讓雙向轉(zhuǎn)診病人享受“三優(yōu)”（即優(yōu)惠、優(yōu)先、優(yōu)質(zhì)）服務(wù)，讓病人從雙向轉(zhuǎn)診中得到實(shí)惠，從而有更多的病人樂(lè)意在基層首診和康復(fù)。

同時(shí)，對(duì)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)單位和個(gè)人，明確崗位責(zé)任目標(biāo)和績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，并將考核結(jié)果作為相關(guān)人員的職稱評(píng)定、職務(wù)和崗位調(diào)整、工資和獎(jiǎng)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)的重要依據(jù)。對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作做得好的單位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，反之則進(jìn)行問(wèn)責(zé)（這是非醫(yī)院集團(tuán)的協(xié)作關(guān)系所無(wú)法做到的）。

該措施的意義在于：當(dāng)醫(yī)院與基層成為“一家人”之后（即排除了體制障礙之后），還必須調(diào)動(dòng)和增強(qiáng)負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)單位和個(gè)人的工作積極性和責(zé)任心，否則雙向轉(zhuǎn)診的相關(guān)制度依然得不到落實(shí)。而只有建立了合理、有效的獎(jiǎng)勵(lì)和問(wèn)責(zé)的激勵(lì)和約束機(jī)制后，科學(xué)、合理的雙向轉(zhuǎn)診制度才能充分發(fā)揮作用。

2.3.建立公立與非公立兩種城鄉(xiāng)醫(yī)院集團(tuán)的公平雙向轉(zhuǎn)診競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制[3.4]。

充分利用國(guó)家新醫(yī)改方案提出的“多元化”和“多樣化”辦醫(yī)政策，運(yùn)用社會(huì)資本，分別在我國(guó)的城市和農(nóng)村整合現(xiàn)有民間醫(yī)療衛(wèi)生資源（包括現(xiàn)有的城市和農(nóng)村民營(yíng)醫(yī)院集團(tuán)、醫(yī)院和個(gè)體診所的醫(yī)療衛(wèi)生資源），建立以大醫(yī)院為龍頭，同樣將服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分別延伸到城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村（同樣打破現(xiàn)有行政區(qū)劃限制）的緊密型非公立（包括民營(yíng)或股份制）城市和農(nóng)村醫(yī)院集團(tuán)，讓其享受與公立醫(yī)院一樣的平等政策待遇，與現(xiàn)有的公立醫(yī)院集團(tuán)展開(kāi)公平、充分競(jìng)爭(zhēng)。同時(shí)政府主管部門也應(yīng)與公立醫(yī)院集團(tuán)管辦分離。該措施的意義在于：

（1）打破城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源完全由公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壟斷局面。尤其是農(nóng)村，如果將現(xiàn)有的縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行整合，建立縣、鄉(xiāng)、村“一體化”的農(nóng)村醫(yī)院集團(tuán)，必然形成一家獨(dú)大的壟斷局面，壟斷的結(jié)果必然是低效率和低服務(wù)質(zhì)量。只有通過(guò)公平、充分競(jìng)爭(zhēng)，才能提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

（2）改變目前一些地方對(duì)基層非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只收權(quán)利，不盡義務(wù)的現(xiàn)狀。尤其是農(nóng)村有些地方通過(guò)行政強(qiáng)制手段將原分散的村級(jí)個(gè)體醫(yī)生集中在一起，成立一家由政府高度控制的村衛(wèi)生所（即所謂的一村一所），并讓醫(yī)生平均分配（不分工作能力和質(zhì)量）醫(yī)療服務(wù)利潤(rùn)，這讓原有村級(jí)醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)氛圍蕩然無(wú)存。尤其是這種衛(wèi)生體制不倫不類：說(shuō)它是公立的，可是政府不給醫(yī)生發(fā)工資，也不給投入醫(yī)療設(shè)備；說(shuō)它是私立的，政府卻要對(duì)它實(shí)行人財(cái)物全面管理。這種做法對(duì)于村醫(yī)而言是不公平的。如果建立了公立與非公立兩種農(nóng)村醫(yī)院集團(tuán)，就可理順現(xiàn)有畸形的村級(jí)衛(wèi)生管理體制：現(xiàn)在村級(jí)衛(wèi)生所的醫(yī)生，要么是公立醫(yī)院集團(tuán)的員工，享受公立醫(yī)院集團(tuán)的待遇，并接受公立醫(yī)院集團(tuán)的管理；要么是非公立醫(yī)院集團(tuán)的員工，享受非公立醫(yī)院集團(tuán)的待遇，并接受非公立醫(yī)院集團(tuán)的管理。

以上三項(xiàng)措施歸納起來(lái)為“1+1+2”雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)作模式。“1+1+2”包括：“1”為建立由龍頭醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為“一家人”（即建立緊密型醫(yī)院集團(tuán)）的雙向轉(zhuǎn)診管理體制；“1”為建立一套合理、有效的獎(jiǎng)勵(lì)和問(wèn)責(zé)（即激勵(lì)和約束）的雙向轉(zhuǎn)診管理機(jī)制；“2”為建立兩種（即公立與非公立）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公平的雙向轉(zhuǎn)診競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。必須強(qiáng)調(diào)的是“1”、“1”、“2”三者缺一不可。“112”雙向轉(zhuǎn)診模式適用于城市和農(nóng)村，能幫助城鄉(xiāng)居民緩解看病難困境。

“112”雙向轉(zhuǎn)診模式有可能幫助雙向轉(zhuǎn)診逐步走出轉(zhuǎn)上而不轉(zhuǎn)下的困境，讓更多的病人自愿在基層首診和康復(fù)。然而，要想實(shí)施這一模式并非易事，因?yàn)槿魏胃母锖蛣?chuàng)新都是利益格局的重新調(diào)整，既得利益者不會(huì)輕易放棄自己眼前的利益。所以，如果要想要實(shí)施“112”模式，需要找準(zhǔn)突破口。這個(gè)突破口就是通過(guò)爭(zhēng)取各級(jí)黨委和政府的重視和支持，并選擇幾個(gè)已有一定基礎(chǔ)的縣（區(qū)）鄉(xiāng)進(jìn)行試點(diǎn)，成功后再擴(kuò)大范圍。這樣做的可行性：一是“112”模式的做法符合國(guó)家新醫(yī)改政策；二是“112”模式能幫助政府緩解群眾看病難，并能減輕政府財(cái)政壓力。為了讓“112”模式達(dá)到更為理想的效果，必須制定和完善更多相應(yīng)的配套措施[5]。

（本文作者熊茂友系中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員；甘筱青系九江學(xué)院校長(zhǎng)、黨委副書記、鄱陽(yáng)湖生態(tài)經(jīng)濟(jì)研究中心主任）

參考文獻(xiàn)

1、熊茂友.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與“四一三”醫(yī)保模式——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難點(diǎn)與對(duì)策研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志，2004（23）4：18-19.

2、江永.關(guān)于解決百姓看病貴、看病難的三大基本理論[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)雜志，2007（26）11：18-19.

3、江永.多元化辦醫(yī)勢(shì)在必行[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2009-02-26.

4、熊茂友.大慶醫(yī)院的"三合一"之路集團(tuán)模式能否復(fù)制[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2008-7-11.

5、熊茂友.落實(shí)國(guó)家新醫(yī)改方案應(yīng)先在“3+1+N”上下功夫.財(cái)政部財(cái)政科學(xué)研究所財(cái)政研究簡(jiǎn)報(bào)，2010，2.