2009年4月，新一輪醫(yī)改啟動實施，按照“?；尽娀鶎?、建機制”的基本原則，統(tǒng)籌推進(jìn)五項重點改革。方案出臺前夕，陳竺接受媒體采訪時曾表示：“公立醫(yī)院在這次改革中是一個試點，未來三年先做一個試點，摸索經(jīng)驗，摸清我們改革的路徑。”

3年后的今天，醫(yī)改的成效如何、醫(yī)改的路徑是 否摸清？兩會期間，衛(wèi)生部部長陳竺的結(jié)論是，3年來，基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革 試點等改革重點，取得明顯進(jìn)展。同時，他也這樣描述醫(yī)改的進(jìn)程與方向：“政府對公立醫(yī)院改革，破除‘以藥補醫(yī)’下了最大的決心，但目前來看水比較深。”

醫(yī)改邁入深水區(qū)

■ 全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革

縣級醫(yī)院改革能適用于公立醫(yī)院嗎？

新醫(yī)改實施以來，媒體對公立醫(yī)院改革遲遲未拉 開大幕的問題一直追問不停。中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、中國人民大學(xué)公共管理學(xué)教授王虎峰指出，公立醫(yī)院改革不能拋開特定的醫(yī)療體制、社會環(huán)境，獨立 地進(jìn)行改革，而是應(yīng)該著眼于整個醫(yī)療服務(wù)體系的完善，著眼于各類醫(yī)療資源的整合，著眼于方便有序就醫(yī)、緩解看病問題，來設(shè)計和推動。

王虎峰說，公立醫(yī)院改革應(yīng)該堅持分層協(xié)同治理。也就是說，要將政府層面的改革，重點是轉(zhuǎn)變職能、改進(jìn)管理服務(wù)方式，和醫(yī)院層面的改革，重點是法人治理結(jié)構(gòu)、科學(xué)民主決策，以及科室層面的改革，重點是醫(yī)務(wù)人員的績效、管理、薪酬和醫(yī)患協(xié)調(diào)。

目前為止，在公立醫(yī)院改革中，大醫(yī)院還沒有完全進(jìn)入，現(xiàn)在主要看縣級公立醫(yī)院改革的情況來進(jìn)行試點，那么縣級醫(yī)院公立改革的情況是否真正可以適用到大醫(yī)院改革呢？

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明表示，公立醫(yī)院改 革很核心的一個是補償機制的改革，這方面縣級醫(yī)院和大醫(yī)院有共通之處，所以先通過縣級醫(yī)院的推進(jìn)，尤其是補償機制的改革，如果能推進(jìn)下去的話，能夠有很好 的效果的話，再逐步擴大到公立醫(yī)院。從目前城市的情況看，更多的是推進(jìn)便民、惠民措施。對于體制改革，是需要時間的。

■ 破除以藥補醫(yī)

補償機制如何跟進(jìn)？

“以藥補醫(yī)的政策始于上世紀(jì)50年代初，在當(dāng) 前的市場經(jīng)濟體制下，不能體現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)學(xué)科技工作者高強度、高風(fēng)險、高知識，這樣一個知識勞務(wù)的價值，而是要多賣藥、賣貴藥、多檢查，這樣一些不能 體現(xiàn)或者說扭曲了價值的經(jīng)濟行為來補償醫(yī)院。”中國醫(yī)學(xué)會副會長吳明江委員介紹。

“醫(yī)院運行開支巨大，但現(xiàn)在公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)經(jīng)費只有10％來自政府，也就是說另外90％都要從患者那里創(chuàng)收?？剖沂杖肱c醫(yī)生醫(yī)療收費密切聯(lián)系，他不完成任務(wù)，科主任就要責(zé)怪他，他自己也拿不到錢，這個是很現(xiàn)實的問題！”衛(wèi)生部副部長黃潔夫在接受媒體采訪時說。

兩會部分代表委員在公立醫(yī)院改革試點城市調(diào)研結(jié)果顯示，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%至50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則占到70%至80%。此外，由于醫(yī)院對醫(yī)生處方權(quán)缺少限制，在個人利益的誘惑下，醫(yī)生也傾向開“大處方”，用“高價藥”。

陳竺對中國網(wǎng)記者說：“以藥補醫(yī)，包括加成部分、流通過程虛高部分，都必須革除，否則再多的錢也堵不了黑洞。”陳竺表示，一定要改革，尤其是在招標(biāo)采購環(huán)節(jié)，不僅是藥物，還包括耗材。

陳竺表示，解決以藥補醫(yī)難題，首先要對公立醫(yī) 院改革有個頂層設(shè)計，找到合適的路徑?，F(xiàn)在公立醫(yī)院補償渠道有三個：政府撥款、服務(wù)收入和以藥補醫(yī)。取消以藥補醫(yī)后，要加強政府對公立醫(yī)院的投入，更重要 的是要發(fā)揮好醫(yī)保在支付制度改革中的關(guān)鍵作用。要撬動價格機制改革，原來有以藥補醫(yī)，醫(yī)療服務(wù)價格被扭曲?，F(xiàn)在要把過低的護(hù)理費、診療費、手術(shù)費提上來， 有降有升，總量控制，調(diào)整結(jié)構(gòu)。