隨著近年來我國人群肥胖率的攀升，肥胖日漸成為門診中醫(yī)患雙方關(guān)注的重點(diǎn)問題。國家衛(wèi)健委主任雷海潮日前表示，我國正在推進(jìn)實施“體重管理年”3年行動，普及健康生活方式，加強(qiáng)慢性病防治。那么，體重管理與慢性病防治有何關(guān)系？如何科學(xué)認(rèn)識與干預(yù)肥胖？今天我們來詳細(xì)聊一聊。

肥胖是慢性病的重要誘因

隨著疾病譜（指在整個疾病構(gòu)成中按疾病患病率或死亡率的高低而排列的順序）逐漸轉(zhuǎn)變和人口老齡化速度不斷加快，慢性病的患病率、致殘率、致死率呈上升趨勢，成為當(dāng)前危害我國居民健康的首個主要危險因素。

慢性病全稱為慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。它具有病程長、病因復(fù)雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。

作為慢性病中的獨(dú)立病種及多種慢性病的重要致病因素，肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘的主要危險因素。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《體重管理指導(dǎo)原則（2024年版）》指出，有研究預(yù)測，如果得不到有效遏制，到2030年，我國成人超重肥胖率將達(dá)到70.5%，兒童超重肥胖率將達(dá)到31.8%。在肥胖人群中，過大的體重和過多的脂肪給全身多個器官帶來了機(jī)械性壓迫和占位效應(yīng)，同時，脂肪沉積所致的慢性炎癥反應(yīng)也會造成一系列代謝損傷。肥胖與高血壓、糖尿病、高血脂和心腦血管疾病，以及部分癌癥都有關(guān)系，是這些疾病的重要危險因素。

因此，做好體重管理是控制肥胖的關(guān)鍵，也是防治慢性病的有效措施之一?？茖W(xué)的體重管理可以預(yù)防、減少甚至逆轉(zhuǎn)部分肥胖并發(fā)癥，干預(yù)越早，獲益越大。我國正在推進(jìn)實施的“體重管理年”3年行動，其實并不是只針對肥胖人群，而是倡導(dǎo)全人群都把保持健康體重作為目標(biāo)，并貫穿整個生命周期。

體重失控有何后患

大家對于肥胖的主觀感知，如“不胖”“有點(diǎn)胖”“很胖”，不一定與醫(yī)學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)一致。那么，什么樣的身材屬于肥胖呢？

世界衛(wèi)生組織（WHO）將“肥胖癥”定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異常或者過度脂肪蓄積。在臨床上，肥胖癥的診斷依據(jù)仍以體質(zhì)指數(shù)（BMI）為標(biāo)準(zhǔn)。在我國成年人群中，BMI＜18.5kg/m2為低體重狀態(tài)，18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2 為正常體重，24kg/m2≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖癥。其中，肥胖癥的具體分級為：28kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2為輕度肥胖癥、32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2為中度肥胖癥、37.5kg/m2≤BMI＜50kg/m2為重度肥胖癥、BMI≥50kg/m2為極重度肥胖癥。

肥胖癥的分級有助于指導(dǎo)臨床診療決策，以及肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險評估。因為肥胖程度對身體健康的影響通常呈遞進(jìn)關(guān)系，隨著BMI或體脂率的升高，疾病風(fēng)險也逐漸增加，患者變得“越胖越虛”。BMI每增加1kg/m2，房顫的發(fā)生風(fēng)險就會增加4%至5%。在校正血糖、血脂、血壓3種代謝因素異常之后，BMI每增加5kg/m2，冠心病、中風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險將分別增加15%、4%。

目前，臨床上對于肥胖癥的治療主要有藥物和手術(shù)兩種方式。在我國獲批的減重藥物有奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。對BMI≥28kg/m2且經(jīng)過3-6個月生活方式干預(yù)仍不能減重5%，或BMI≥24kg/m2且合并高血糖、高血壓、血脂異常、代謝性脂肪性肝病、體重相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的成人患者，可以考慮在綜合生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用藥物治療。

而對于BMI≥32.5kg/m2，或者27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2且存在肥胖相關(guān)其他疾病的成年人，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)治療。減重代謝手術(shù)主要包括袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)等術(shù)式。目前，臨床上應(yīng)用最多的是前兩種術(shù)式。其中，袖狀胃切除術(shù)是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎可改變部分胃腸激素水平，在我國減重代謝手術(shù)中占主導(dǎo)地位。Roux-en-Y胃旁路術(shù)是在賁門下方切割形成小胃囊，并將遠(yuǎn)端空腸與小胃囊吻合，該術(shù)式的長期減重效果顯著，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，適用于合并中重度胃食管反流或嚴(yán)重代謝綜合征的肥胖患者，以及極重度肥胖（BMI＞50kg/m2）患者。

但要注意手術(shù)禁忌證，包括：濫用藥物或酒精成癮者；患有精神疾病，癥狀未有效控制或穩(wěn)定期不足6個月者；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；對手術(shù)預(yù)期不符合實際者。

肚子大也是一種“超標(biāo)”

肥胖不只是要看體重，還要看具體胖在哪兒。鑒于BMI不能準(zhǔn)確反映人體的脂肪分布和身體成分，還需進(jìn)一步測定腰圍、臀圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪等進(jìn)行綜合評估。其中，醫(yī)生更關(guān)注中心性肥胖（又稱腹型肥胖），指患者體內(nèi)脂肪沉積是以心臟、腹部為中心發(fā)展的一種肥胖類型。臨床上，判斷內(nèi)臟脂肪最簡易的指標(biāo)就是腰圍，此外還可通過CT或核磁共振來精確評估內(nèi)臟脂肪的含量。

基于體型特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常腰圍定義為男性＜85cm、女性＜80cm，中心性肥胖定義為男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm。另一個反映中心性肥胖的指標(biāo) 是 腰 圍/臀 圍 比（WHR），當(dāng) 男 性WHR≥0.90和女性WHR≥0.85時，也可診斷為中心性肥胖。此外，基于體脂比的診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年人體脂比超過25%（男性）或者超過30%（女性）定義為體脂過多。但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，因此不作為常規(guī)的臨床診斷方法使用。

在門診中，一些受體重問題困擾的患者可能被醫(yī)生提醒過要重點(diǎn)關(guān)注肚子，其實就是指要關(guān)注中心性肥胖。脂肪組織在人體內(nèi)的分布存在差異，我國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，因此較易形成中心性肥胖，也就是常說的“大肚子”。內(nèi)臟脂肪較皮下脂肪更加活躍，能夠分泌大量促炎因子、游離脂肪酸、激素等，與代謝紊亂及心腦血管疾病風(fēng)險升高的相關(guān)性更強(qiáng)，與過早死亡也具有相關(guān)性。

肚子大通常預(yù)示著人體的內(nèi)臟脂肪超標(biāo)，因此，即便BMI在正常范圍，肚子大、腰圍超標(biāo)的人也容易合并代謝相關(guān)疾病。在BMI相同的情況下，腰圍越大，糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險越高。研究表明，男性腰圍每增加14cm，心血管疾病、糖尿病的患病風(fēng)險分別增加36%、59%；女性腰圍每增加14.9cm，心血管疾病、糖尿病的患病風(fēng)險分別增加40%、83%。

除了肚子之外，還需關(guān)注臀圍、頸圍和一些特殊的體征（如有無黑棘皮征、皮膚紫紋等）。內(nèi)在指標(biāo)則關(guān)注代謝相關(guān)的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平、血脂譜、血尿酸、肝腎功能等，以及肥胖病因相關(guān)的甲狀腺功能和皮質(zhì)醇、性激素水平等。

3個認(rèn)識誤區(qū)需注意

生活中流傳著許多關(guān)于減重的認(rèn)識誤區(qū)，最典型的莫過于以下3個。

誤區(qū)1：胖子也有健康的

生活中，持有這種觀點(diǎn)的人不少，但事實如何呢？關(guān)注肥胖的人可能聽說過“代謝健康型肥胖”的概念，這種概念的確存在。肥胖根據(jù)不同的分類方法可以分為多種類型。有研究根據(jù)腰圍、BMI、內(nèi)臟脂肪、瘦體重（去脂體重）及代謝異常提出基于有無代謝異常的分型，將肥胖分為代謝健康型肥胖癥（MHO）、代 謝 不 健 康 型 肥 胖 癥（MUO）。目前，對于代謝健康型肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一定論，應(yīng)用較多的診斷包括兩部分：肥胖和無代謝異常。

那么，代謝健康型肥胖癥真的“健康”嗎？肥胖人群的生活質(zhì)量不僅取決于代謝是否健康，還取決于其他肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況，如骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腫瘤等。此外，相較于體重正常代謝的健康人群，代謝健康型肥胖癥者患糖尿病、心腦血管疾病的風(fēng)險和全因死亡率更高，而且隨著時間的推移，代謝健康型肥胖癥還可能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇x不健康型肥胖癥。

所以，對于超重但無代謝異常及肥胖并發(fā)癥的人群，在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行密切監(jiān)測及觀察，監(jiān)測體重、腰圍、體脂含量、代謝指標(biāo)等。對于超重已經(jīng)出現(xiàn)代謝異?；蝮w重相關(guān)并發(fā)癥的人群，還需采取行為心理、營養(yǎng)、運(yùn)動、藥物、手術(shù)等措施進(jìn)行積極干預(yù)。

誤區(qū)2：少吃就會瘦

很多人在肥胖的營養(yǎng)干預(yù)上存在誤區(qū)，其中一個典型誤區(qū)就是“少吃就會瘦”。減重需要限制總能量的攝入，但“管住嘴”不是“關(guān)住嘴”。肥胖超重人群的膳食原則是在保證每天蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸、微量元素、維生素和水分?jǐn)z入的前提下，根據(jù)體重控制攝入熱量。常用的飲食模式包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等。其中，輕斷食一般采用5+2膳食模式，即一周中5天相對正常進(jìn)食，其他2天（非連續(xù)）攝取平常1/4能量（男性600千卡/天，女性500千卡/天），這樣能有效減少體脂，調(diào)節(jié)血糖、血脂，改善胰島素敏感性。

要牢記過度節(jié)食是不科學(xué)的，會帶來一系列精神問題和機(jī)體功能紊亂，如營養(yǎng)不良、情緒低落等，同時還可能影響激素分泌，使自身免疫力下降，增加患病的風(fēng)險。此外，過度節(jié)食還會降低基礎(chǔ)代謝率，使減重變得更困難。

誤區(qū)3：斷碳水減肥更徹底

有人選擇用斷碳水的方式來減重，限制或完全避免碳水化合物的攝入，如生酮飲食（極低碳水化合物飲食）。生酮飲食是模擬人在饑餓狀態(tài)下的能量代謝方式，即通過限制碳水?dāng)z入使身體的供能物質(zhì)由葡萄糖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥w，從而達(dá)到燃燒脂肪的目的。該飲食模式短期減重的效果或許明顯，但難以持久，而且長期斷碳水，會使大腦細(xì)胞的葡萄糖供給不足，有可能帶來記憶力下降等后患。這種方法只適用于反復(fù)減重?zé)o效、肝腎功能正常、僅需短期快速減重的成年超重、肥胖人群，且不適合長期應(yīng)用。

總之，任何一種減重方式都需要建立在良好生活方式的基礎(chǔ)上，包括合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、保持積極心態(tài)和良好睡眠習(xí)慣等，同時做好體重、膳食、運(yùn)動記錄及監(jiān)測，這樣才能實現(xiàn)長期維持理想體重的目標(biāo)。

（作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師）