隨著近年來我國人群肥胖率的攀升，肥胖日漸成為門診中醫(yī)患雙方關(guān)注的重點問題。國家衛(wèi)健委主任雷海潮日前表示，我國正在推進實施“體重管理年”3年行動，普及健康生活方式，加強慢性病防治。那么，體重管理與慢性病防治有何關(guān)系？如何科學(xué)認識與干預(yù)肥胖？今天我們來詳細聊一聊。

肥胖是慢性病的重要誘因

隨著疾病譜（指在整個疾病構(gòu)成中按疾病患病率或死亡率的高低而排列的順序）逐漸轉(zhuǎn)變和人口老齡化速度不斷加快，慢性病的患病率、致殘率、致死率呈上升趨勢，成為當(dāng)前危害我國居民健康的首個主要危險因素。

慢性病全稱為慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是一類與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。它具有病程長、病因復(fù)雜、遷延性、無自愈和極少治愈、健康損害和社會危害嚴重等特點。

作為慢性病中的獨立病種及多種慢性病的重要致病因素，肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘的主要危險因素。國家衛(wèi)健委發(fā)布的《體重管理指導(dǎo)原則（2024年版）》指出，有研究預(yù)測，如果得不到有效遏制，到2030年，我國成人超重肥胖率將達到70.5%，兒童超重肥胖率將達到31.8%。在肥胖人群中，過大的體重和過多的脂肪給全身多個器官帶來了機械性壓迫和占位效應(yīng)，同時，脂肪沉積所致的慢性炎癥反應(yīng)也會造成一系列代謝損傷。肥胖與高血壓、糖尿病、高血脂和心腦血管疾病，以及部分癌癥都有關(guān)系，是這些疾病的重要危險因素。

因此，做好體重管理是控制肥胖的關(guān)鍵，也是防治慢性病的有效措施之一?？茖W(xué)的體重管理可以預(yù)防、減少甚至逆轉(zhuǎn)部分肥胖并發(fā)癥，干預(yù)越早，獲益越大。我國正在推進實施的“體重管理年”3年行動，其實并不是只針對肥胖人群，而是倡導(dǎo)全人群都把保持健康體重作為目標(biāo)，并貫穿整個生命周期。

體重失控有何后患

大家對于肥胖的主觀感知，如“不胖”“有點胖”“很胖”，不一定與醫(yī)學(xué)診斷的標(biāo)準(zhǔn)一致。那么，什么樣的身材屬于肥胖呢？

世界衛(wèi)生組織（WHO）將“肥胖癥”定義為對健康產(chǎn)生不良影響的異?；蛘哌^度脂肪蓄積。在臨床上，肥胖癥的診斷依據(jù)仍以體質(zhì)指數(shù)（BMI）為標(biāo)準(zhǔn)。在我國成年人群中，BMI＜18.5kg/m2為低體重狀態(tài)，18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2 為正常體重，24kg/m2≤BMI＜28kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖癥。其中，肥胖癥的具體分級為：28kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2為輕度肥胖癥、32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2為中度肥胖癥、37.5kg/m2≤BMI＜50kg/m2為重度肥胖癥、BMI≥50kg/m2為極重度肥胖癥。

肥胖癥的分級有助于指導(dǎo)臨床診療決策，以及肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險評估。因為肥胖程度對身體健康的影響通常呈遞進關(guān)系，隨著BMI或體脂率的升高，疾病風(fēng)險也逐漸增加，患者變得“越胖越虛”。BMI每增加1kg/m2，房顫的發(fā)生風(fēng)險就會增加4%至5%。在校正血糖、血脂、血壓3種代謝因素異常之后，BMI每增加5kg/m2，冠心病、中風(fēng)的發(fā)生風(fēng)險將分別增加15%、4%。

目前，臨床上對于肥胖癥的治療主要有藥物和手術(shù)兩種方式。在我國獲批的減重藥物有奧利司他、利拉魯肽、貝那魯肽、司美格魯肽及替爾泊肽。對BMI≥28kg/m2且經(jīng)過3-6個月生活方式干預(yù)仍不能減重5%，或BMI≥24kg/m2且合并高血糖、高血壓、血脂異常、代謝性脂肪性肝病、體重相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一的成人患者，可以考慮在綜合生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用藥物治療。

而對于BMI≥32.5kg/m2，或者27.5kg/m2≤BMI＜32.5kg/m2且存在肥胖相關(guān)其他疾病的成年人，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)治療。減重代謝手術(shù)主要包括袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、胃束帶術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)等術(shù)式。目前，臨床上應(yīng)用最多的是前兩種術(shù)式。其中，袖狀胃切除術(shù)是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎可改變部分胃腸激素水平，在我國減重代謝手術(shù)中占主導(dǎo)地位。Roux-en-Y胃旁路術(shù)是在賁門下方切割形成小胃囊，并將遠端空腸與小胃囊吻合，該術(shù)式的長期減重效果顯著，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)，適用于合并中重度胃食管反流或嚴重代謝綜合征的肥胖患者，以及極重度肥胖（BMI＞50kg/m2）患者。

但要注意手術(shù)禁忌證，包括：濫用藥物或酒精成癮者；患有精神疾病，癥狀未有效控制或穩(wěn)定期不足6個月者；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；對手術(shù)預(yù)期不符合實際者。

肚子大也是一種“超標(biāo)”

肥胖不只是要看體重，還要看具體胖在哪兒。鑒于BMI不能準(zhǔn)確反映人體的脂肪分布和身體成分，還需進一步測定腰圍、臀圍、體脂率、內(nèi)臟脂肪等進行綜合評估。其中，醫(yī)生更關(guān)注中心性肥胖（又稱腹型肥胖），指患者體內(nèi)脂肪沉積是以心臟、腹部為中心發(fā)展的一種肥胖類型。臨床上，判斷內(nèi)臟脂肪最簡易的指標(biāo)就是腰圍，此外還可通過CT或核磁共振來精確評估內(nèi)臟脂肪的含量。

基于體型特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常腰圍定義為男性＜85cm、女性＜80cm，中心性肥胖定義為男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm。另一個反映中心性肥胖的指標(biāo) 是 腰 圍/臀 圍 比（WHR），當(dāng) 男 性WHR≥0.90和女性WHR≥0.85時，也可診斷為中心性肥胖。此外，基于體脂比的診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年人體脂比超過25%（男性）或者超過30%（女性）定義為體脂過多。但其局限性在于較難全面反映體內(nèi)脂肪組織的分布，因此不作為常規(guī)的臨床診斷方法使用。

在門診中，一些受體重問題困擾的患者可能被醫(yī)生提醒過要重點關(guān)注肚子，其實就是指要關(guān)注中心性肥胖。脂肪組織在人體內(nèi)的分布存在差異，我國人群以腹腔內(nèi)臟脂肪分布較多為主要特征，因此較易形成中心性肥胖，也就是常說的“大肚子”。內(nèi)臟脂肪較皮下脂肪更加活躍，能夠分泌大量促炎因子、游離脂肪酸、激素等，與代謝紊亂及心腦血管疾病風(fēng)險升高的相關(guān)性更強，與過早死亡也具有相關(guān)性。

肚子大通常預(yù)示著人體的內(nèi)臟脂肪超標(biāo)，因此，即便BMI在正常范圍，肚子大、腰圍超標(biāo)的人也容易合并代謝相關(guān)疾病。在BMI相同的情況下，腰圍越大，糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險越高。研究表明，男性腰圍每增加14cm，心血管疾病、糖尿病的患病風(fēng)險分別增加36%、59%；女性腰圍每增加14.9cm，心血管疾病、糖尿病的患病風(fēng)險分別增加40%、83%。

除了肚子之外，還需關(guān)注臀圍、頸圍和一些特殊的體征（如有無黑棘皮征、皮膚紫紋等）。內(nèi)在指標(biāo)則關(guān)注代謝相關(guān)的血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平、血脂譜、血尿酸、肝腎功能等，以及肥胖病因相關(guān)的甲狀腺功能和皮質(zhì)醇、性激素水平等。

3個認識誤區(qū)需注意

生活中流傳著許多關(guān)于減重的認識誤區(qū)，最典型的莫過于以下3個。

誤區(qū)1：胖子也有健康的

生活中，持有這種觀點的人不少，但事實如何呢？關(guān)注肥胖的人可能聽說過“代謝健康型肥胖”的概念，這種概念的確存在。肥胖根據(jù)不同的分類方法可以分為多種類型。有研究根據(jù)腰圍、BMI、內(nèi)臟脂肪、瘦體重（去脂體重）及代謝異常提出基于有無代謝異常的分型，將肥胖分為代謝健康型肥胖癥（MHO）、代 謝 不 健 康 型 肥 胖 癥（MUO）。目前，對于代謝健康型肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一定論，應(yīng)用較多的診斷包括兩部分：肥胖和無代謝異常。

那么，代謝健康型肥胖癥真的“健康”嗎？肥胖人群的生活質(zhì)量不僅取決于代謝是否健康，還取決于其他肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況，如骨關(guān)節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腫瘤等。此外，相較于體重正常代謝的健康人群，代謝健康型肥胖癥者患糖尿病、心腦血管疾病的風(fēng)險和全因死亡率更高，而且隨著時間的推移，代謝健康型肥胖癥還可能逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇x不健康型肥胖癥。

所以，對于超重但無代謝異常及肥胖并發(fā)癥的人群，在強化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可以進行密切監(jiān)測及觀察，監(jiān)測體重、腰圍、體脂含量、代謝指標(biāo)等。對于超重已經(jīng)出現(xiàn)代謝異常或體重相關(guān)并發(fā)癥的人群，還需采取行為心理、營養(yǎng)、運動、藥物、手術(shù)等措施進行積極干預(yù)。

誤區(qū)2：少吃就會瘦

很多人在肥胖的營養(yǎng)干預(yù)上存在誤區(qū)，其中一個典型誤區(qū)就是“少吃就會瘦”。減重需要限制總能量的攝入，但“管住嘴”不是“關(guān)住嘴”。肥胖超重人群的膳食原則是在保證每天蛋白質(zhì)、不飽和脂肪酸、微量元素、維生素和水分攝入的前提下，根據(jù)體重控制攝入熱量。常用的飲食模式包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等。其中，輕斷食一般采用5+2膳食模式，即一周中5天相對正常進食，其他2天（非連續(xù)）攝取平常1/4能量（男性600千卡/天，女性500千卡/天），這樣能有效減少體脂，調(diào)節(jié)血糖、血脂，改善胰島素敏感性。

要牢記過度節(jié)食是不科學(xué)的，會帶來一系列精神問題和機體功能紊亂，如營養(yǎng)不良、情緒低落等，同時還可能影響激素分泌，使自身免疫力下降，增加患病的風(fēng)險。此外，過度節(jié)食還會降低基礎(chǔ)代謝率，使減重變得更困難。

誤區(qū)3：斷碳水減肥更徹底

有人選擇用斷碳水的方式來減重，限制或完全避免碳水化合物的攝入，如生酮飲食（極低碳水化合物飲食）。生酮飲食是模擬人在饑餓狀態(tài)下的能量代謝方式，即通過限制碳水?dāng)z入使身體的供能物質(zhì)由葡萄糖逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橥w，從而達到燃燒脂肪的目的。該飲食模式短期減重的效果或許明顯，但難以持久，而且長期斷碳水，會使大腦細胞的葡萄糖供給不足，有可能帶來記憶力下降等后患。這種方法只適用于反復(fù)減重?zé)o效、肝腎功能正常、僅需短期快速減重的成年超重、肥胖人群，且不適合長期應(yīng)用。

總之，任何一種減重方式都需要建立在良好生活方式的基礎(chǔ)上，包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、保持積極心態(tài)和良好睡眠習(xí)慣等，同時做好體重、膳食、運動記錄及監(jiān)測，這樣才能實現(xiàn)長期維持理想體重的目標(biāo)。

（作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師）