分級(jí)診療制度是優(yōu)化和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要舉措。為加快構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)秩序，我國(guó)各省市因地制宜，出臺(tái)的方案各有側(cè)重，取得了階段性成果：上海市以“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合為突破口；廈門(mén)市以“慢病先行，三師共管”為紐帶實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的銜接；江蘇省通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)部實(shí)行資源共享；宜昌市實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+分級(jí)診療”，搭建分級(jí)診療轉(zhuǎn)診協(xié)作服務(wù)平臺(tái)。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2016年1—10月，全國(guó)醫(yī)院總診療人次為26.3億，同比提高5.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為35.6億人次，同比下降1.1%；醫(yī)院出院人次數(shù)13920.8萬(wàn)，同比提高8.1%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3278.2萬(wàn)人，同比提高3.2%?？梢?jiàn)，更多的醫(yī)療服務(wù)仍然集中于醫(yī)院，分級(jí)診療制度仍處于探索和攻堅(jiān)階段。

分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問(wèn)題

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全。分級(jí)診療是涉及衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、物價(jià)、發(fā)展改革和藥品保障等多個(gè)部門(mén)的長(zhǎng)期系統(tǒng)工程，在實(shí)施過(guò)程中必然會(huì)受到政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、多方利益沖突的影響。實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是推進(jìn)分級(jí)診療的關(guān)鍵路徑，但是我國(guó)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的動(dòng)力機(jī)制不健全，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的人事編制、績(jī)效考核、收入分配、法人治理等深層次體制機(jī)制改革單兵突進(jìn)，缺乏部門(mén)之間的協(xié)同合作，尤其是醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域秩序規(guī)范落后于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革進(jìn)度，嚴(yán)重制約了分級(jí)診療制度的整體推進(jìn)。

推行分級(jí)診療缺乏激勵(lì)機(jī)制。我國(guó)目前推行的分級(jí)診療制度主要由衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)，采取行政化手段規(guī)劃配置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，定位各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并采取半強(qiáng)制性措施促使患者有序就醫(yī)。這種行政化分級(jí)診療制度呈現(xiàn)被動(dòng)狀態(tài)，未形成有效的激勵(lì)機(jī)制。主要原因有：長(zhǎng)效財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制缺失。政府的基本投入責(zé)任未完全落實(shí)，分級(jí)診療給醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來(lái)成本增量和政策性虧損，尚未形成以質(zhì)量、效率為標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制滯后。未形成以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，無(wú)法緩解各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因技術(shù)復(fù)雜程度與資源消耗等帶來(lái)的新增壓力，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值?？?jī)效考核和薪酬分配機(jī)制不合理。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入差距較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩方面工作，其薪酬待遇遠(yuǎn)低于城市醫(yī)院的醫(yī)生。團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不完善，主觀能動(dòng)性下降。

信息化建設(shè)落后，衛(wèi)生資源共享較難。醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)各自獨(dú)立運(yùn)行，數(shù)據(jù)格式不兼容，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)交換與共享。落后的信息化建設(shè)不利于資源縱向流動(dòng)，難以進(jìn)行業(yè)務(wù)協(xié)同，降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，抑制分級(jí)診療推進(jìn)。