甲方：__________________________

地址：__________________________

郵政編碼：______________________

電話：__________________________

乙方：_________法律援助中心（處）

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電話：__________________________

甲方因_____________________________________________________________________

向乙方提出申請(qǐng)，要求乙方為其提供法律援助，現(xiàn)經(jīng)乙方審查，認(rèn)為甲方符合法律援助規(guī)定條件，同意指派律師為甲方提供法律援助，雙方達(dá)成協(xié)議如下：

一、乙方接受甲方的委托，_______指派_______律師擔(dān)任甲方一案的______________代理人。

二、乙方應(yīng)依照法律維護(hù)甲方的合法權(quán)益，如乙方指派的律師因故中途不能執(zhí)行職務(wù)時(shí)，乙方另行委派律師接管。

三、甲方必須真實(shí)地向律師敘述案情事實(shí)，提供與本案有關(guān)的證據(jù)。乙方接受委托后如發(fā)現(xiàn)甲方有捏造或隱瞞事實(shí)，弄虛作假行為，有權(quán)撤銷甲方受助資格，終止代理并按規(guī)定追繳法律援助費(fèi)用。

四、訴訟對(duì)方為非法律援助方的，甲方應(yīng)將乙方辦案人員辦案所需差旅費(fèi)、文印費(fèi)、交通通訊費(fèi)、調(diào)查取證費(fèi)等辦案必要開支列入訴訟請(qǐng)求。此項(xiàng)訴訟請(qǐng)求下獲得的款項(xiàng)應(yīng)歸乙方所有，如經(jīng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行的，甲方并應(yīng)申請(qǐng)人民法院將款項(xiàng)直接支付乙方。

五、甲方委托乙方權(quán)限如下：

（一）一般訴訟代理。

（二）代為承認(rèn)、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行和解，提起反訴或者上訴。

（三）________________________________________________________

六、本協(xié)議自簽訂

之日起生效，到本案本審終結(jié)止（即判決、調(diào)解、案外和解或撤銷訴訟時(shí)止）。

注：本協(xié)議一式三份，由受援人、法律援助機(jī)構(gòu)各持一份。