導(dǎo)讀：

分級(jí)醫(yī)療體系的建立是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)。在建立分級(jí)醫(yī)療體系的制度安排及建構(gòu)路徑上，一直存在政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的分歧和交鋒。政府主導(dǎo)路線主張通過行政化手段建構(gòu)分級(jí)醫(yī)療體系：壟斷性首診制度、層級(jí)化醫(yī)療體系以及由職能化分工、專業(yè)化分類和規(guī)范化管理推動(dòng)的有序轉(zhuǎn)診格局。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張通過市場(chǎng)化手段建構(gòu)分級(jí)醫(yī)療體系：開放性首診機(jī)制、集團(tuán)化醫(yī)療體系以及由醫(yī)療保險(xiǎn)的基層按人頭預(yù)付方式、高層按病種預(yù)付方式和體系按總額預(yù)付方式推動(dòng)的有序轉(zhuǎn)診格局。本文通過對(duì)兩大路線的比較，提出依據(jù)市場(chǎng)主導(dǎo)路線建構(gòu)我國(guó)的分級(jí)醫(yī)療體系的主張。

黨的十八大報(bào)告明確指出按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，健全“農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”，這為我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的建構(gòu)指明了正確的方向。按照《中國(guó)共產(chǎn)黨中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）的基本精神，分級(jí)醫(yī)療體系是指以基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診為核心內(nèi)容的全程化、無縫隙健康管理流程及體系和制度安排。分級(jí)醫(yī)療體系是建立具有中國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要目標(biāo)[1]。然而，在健全分級(jí)醫(yī)療體系的制度安排及路徑選擇上，一直存在政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的分歧和交鋒。政府主導(dǎo)路線主要指衛(wèi)生行政部門以及主張政府舉辦醫(yī)療服務(wù)和行政管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家學(xué)者。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主要指醫(yī)療保險(xiǎn)部門及主張政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)和市場(chǎng)治理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家學(xué)者。政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的觀點(diǎn)在“方向”上基本一致，但是在“路徑”上大相徑庭。到底選擇哪條路線建構(gòu)我國(guó)的分級(jí)醫(yī)療體系，是擺在決策者面前的重大課題。

一、對(duì)首診制度的認(rèn)識(shí)分歧

首先政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線均主張基層首診制度，但是兩者在首診機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)存在較大分歧。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張的基層首診主要指“開放性首診”[2]，即群眾在競(jìng)爭(zhēng)的多元基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇“初診”，多元基層首診機(jī)構(gòu)為爭(zhēng)取群眾的“簽約”而展開充分競(jìng)爭(zhēng)。而政府主導(dǎo)路線主張的基層首診主要指“壟斷性首診[3]”，即群眾在固定的公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“初診”，公立首診機(jī)構(gòu)接受行政管制制度的激勵(lì)和規(guī)范。其次，政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線均以全科醫(yī)生和主動(dòng)服務(wù)定義首診機(jī)構(gòu)，但是兩者在首診機(jī)構(gòu)性質(zhì)的認(rèn)識(shí)存在較大分歧。政府主導(dǎo)路線認(rèn)為，政府舉辦的全額預(yù)算組織是基層首診機(jī)構(gòu)的最優(yōu)制度安排，其主要原因有兩點(diǎn)，一是基層首診機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共產(chǎn)品屬性，所以其機(jī)構(gòu)必須由政府舉辦、其服務(wù)必須由政府提供；二是廣大農(nóng)村缺乏公私醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)供給的環(huán)境，民辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或缺或弱，難以承擔(dān)對(duì)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)功能。市場(chǎng)主導(dǎo)路線認(rèn)為，以個(gè)體執(zhí)業(yè)或合伙執(zhí)業(yè)為形式、以民辦私營(yíng)為性質(zhì)的家庭醫(yī)生體系是基層首診機(jī)構(gòu)的最優(yōu)制度安排，主要理由有四點(diǎn)，一是西方國(guó)家包括政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生體制國(guó)家（如英國(guó)）均主要采取民辦私營(yíng)性質(zhì)的家庭醫(yī)生首診制度；二是個(gè)體執(zhí)業(yè)的形式和民辦私營(yíng)的性質(zhì)對(duì)承擔(dān)主動(dòng)服務(wù)的全科醫(yī)生而言是一種“強(qiáng)激勵(lì)”的制度安排，可以起到“強(qiáng)基層”的預(yù)設(shè)功效；三是個(gè)體執(zhí)業(yè)的形式和民辦私營(yíng)的性質(zhì)，由于形成初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)供給格局，可以避免公立醫(yī)療體制壟斷供給格局下全科醫(yī)生的積極性困境；四是對(duì)于個(gè)體執(zhí)業(yè)的形式和民辦私營(yíng)的性質(zhì)有可能導(dǎo)致全科醫(yī)生的“道德風(fēng)險(xiǎn)”行為，可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)的按人頭付費(fèi)機(jī)制予以解決。

二、對(duì)醫(yī)療體系一體化的認(rèn)識(shí)分歧

（一）市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張集團(tuán)化的分級(jí)醫(yī)療體系[4]。集團(tuán)化的分級(jí)醫(yī)療體系主要有兩種形式：產(chǎn)權(quán)型的集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系和契約型的集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系。產(chǎn)權(quán)型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的優(yōu)點(diǎn)是基層和高層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益一體化，從而有利于防范集團(tuán)化體系有可能導(dǎo)致醫(yī)生的誘導(dǎo)需求、患者的過度需求和不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無序轉(zhuǎn)診問題。但是，產(chǎn)權(quán)型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系由于受到以條塊分割為特征的層級(jí)化和屬地化管理體制的約束而在深入推行上受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。契約型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的優(yōu)點(diǎn)在于基層首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的“可選擇性”，即如果高層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的大病治療服務(wù)欠佳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以另選其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“重結(jié)契約”。但是，在農(nóng)村由于縣級(jí)醫(yī)院的壟斷性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級(jí)醫(yī)院的契約型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的健全也受到體制條件的制約；在城市由于市（區(qū)）級(jí)醫(yī)院的寡頭性，城市社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)中心與市級(jí)或區(qū)級(jí)醫(yī)院的契約型集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系的健全也受到體制條件的制約。

（二）政府主導(dǎo)路線主張層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系[5]。層級(jí)化的分級(jí)醫(yī)療體系，在農(nóng)村主要指以農(nóng)村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干和以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系；在城市主要指以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)、以區(qū)級(jí)公立醫(yī)院為骨干和以市級(jí)公立醫(yī)院為龍頭的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系與集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系突顯兩大顯著區(qū)別，一是主體的性質(zhì)不同。層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系中，各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以鐵定的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，而集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系中，各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，也可以是民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，到底以何種類型的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，不是由政府領(lǐng)導(dǎo)說了算，而是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)說了算。二是關(guān)系的形態(tài)不同。層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系中各個(gè)層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，不僅是一種相互分工和協(xié)作關(guān)系，更是一種單邊管理和指導(dǎo)關(guān)系。因此，層級(jí)化分級(jí)醫(yī)療體系中不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系實(shí)質(zhì)上是一種具有上下級(jí)特征的準(zhǔn)行政關(guān)系，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對(duì)高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)利和制衡機(jī)制。而集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系中各個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，主要是一種分工協(xié)作和利益同盟的關(guān)系，而不存在上下級(jí)的隸屬關(guān)系及命令服從關(guān)系，所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賦有對(duì)高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)利和制衡機(jī)制。

三、對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識(shí)分歧

政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線均主張構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診制度[6][7]，但是兩者對(duì)雙向轉(zhuǎn)診制度的安排存在較大分歧。

（一）雙向轉(zhuǎn)診的市場(chǎng)主導(dǎo)路線

1.對(duì)基層采取按人頭付費(fèi)方式。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張通過醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，主要辦法是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭預(yù)付制度，對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種預(yù)付制度，對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成的體系實(shí)行按總額預(yù)付制度。在預(yù)付制度下，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于“收入線”受到控制，所以實(shí)現(xiàn)利益最大化只能通過降低“成本線”。在按人頭預(yù)付制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化必然采取三大措施：患者無病時(shí)候主動(dòng)性預(yù)防、患者小病時(shí)候積極性治療和患者大病時(shí)候及時(shí)性轉(zhuǎn)診（往上）。可見，醫(yī)療保險(xiǎn)的按人頭付費(fèi)制度符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，是不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵性制度安排。

2.對(duì)高層采取按病種付費(fèi)方式。在按病種預(yù)付制度下，高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人利益最大化的關(guān)鍵是積極性接診、主動(dòng)性治療、及時(shí)性轉(zhuǎn)診（往下）。因?yàn)橹挥蟹e極性接診（防止推諉病人），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能獲得醫(yī)保付費(fèi)，此為高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化的前提；因?yàn)橹挥兄鲃?dòng)性治療（防止誘導(dǎo)需求），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能降低醫(yī)療服務(wù)成本，此為高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化的關(guān)鍵；因?yàn)橹挥屑皶r(shí)性轉(zhuǎn)診（防止無序轉(zhuǎn)診），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的連續(xù)轉(zhuǎn)診，此為高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)組織利益或個(gè)人利益最大化的保障。如果高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了降低成本而在治療期將重癥患者向下轉(zhuǎn)診，必然侵蝕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的切實(shí)利益，那么此類高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看似獲利的短視行為必然造成嚴(yán)重的后果：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不再將該高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為轉(zhuǎn)診對(duì)象。當(dāng)然，要確保按病種預(yù)付制度形成不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的有序轉(zhuǎn)診，必須具備基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“法人化”和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“競(jìng)爭(zhēng)化”機(jī)制。因?yàn)橹挥袑⒒鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“法人化”（自負(fù)盈虧），高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無序轉(zhuǎn)診行為才能對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)利益造成影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才能對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無序轉(zhuǎn)診行為作出嚴(yán)厲處罰（取消轉(zhuǎn)診單位資格）。

3.對(duì)體系采取按總額付費(fèi)方式?？傤~預(yù)付方式是防范高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)升級(jí)病種或轉(zhuǎn)換病類的制度安排。在按病種預(yù)付制度下，高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了追求自身利益最大化，難免借助專業(yè)優(yōu)勢(shì)和信息鴻溝升級(jí)病種——將小病界定為大病，以套取高額醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)；或者轉(zhuǎn)換病種——將常見病和多發(fā)病轉(zhuǎn)換為疑難雜癥，從而將醫(yī)療保險(xiǎn)的按病種付費(fèi)方式回歸為按項(xiàng)目付費(fèi)方式，以套取高額醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)。由于總額付費(fèi)方式已經(jīng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)上線鎖定，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果采取升級(jí)病種或轉(zhuǎn)換病類的趨利路徑，那么必然結(jié)果是“損人不利己”?？傤~預(yù)付方式也是實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良性雙向轉(zhuǎn)診的制度安排?？傤~預(yù)付制度生效必須具備對(duì)應(yīng)條件：不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的體系化。集團(tuán)化分級(jí)醫(yī)療體系較層級(jí)化醫(yī)療體系更加適合總額預(yù)付方式，產(chǎn)權(quán)化分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系較契約化分級(jí)醫(yī)療體系更加適合總額預(yù)付制度。因此，總額付費(fèi)方式完全可以防范不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無序性“上下轉(zhuǎn)診”，總額結(jié)算機(jī)制完全可以防范不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無序性“內(nèi)外推諉”。總之，在總額預(yù)付制度下，不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益一致，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)其的封頂控制和結(jié)算制約，體系化的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)只有通過合理有序轉(zhuǎn)診才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系利益最大化。

（二）雙向轉(zhuǎn)診的政府主導(dǎo)路線

政府主導(dǎo)路線主張通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能化分工、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化分工和醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診。

1.從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能化分工看，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賦予公共衛(wèi)生、初級(jí)診治和康復(fù)保健的功能，即讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前端（“預(yù)”）和后端（“療”）；政府對(duì)高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賦予急危重癥和疑難雜癥的研究、診治和咨詢功能，即讓高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的中端（“治”）和上端（“研”）?；鶎雍透邔拥墓δ芏ㄎ皇峭菩谢鶎邮自\、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的前提。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的功能缺陷，在于基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都以中端的疾病診治為中心任務(wù)，此功能模式，一方面導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疾病診治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康復(fù)保健功能的缺位；一方面導(dǎo)致高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)忙于小病診治、疏于大病研究、弱于重病治療；另一方面導(dǎo)致基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由分工合作關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)闃I(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，在競(jìng)爭(zhēng)中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來越弱、高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來越累。因此，基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位的錯(cuò)位導(dǎo)致患者的無序就醫(yī)和醫(yī)方的無序診治。

2.從醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)化分工看，全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體，?？漆t(yī)生是高層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“隊(duì)伍”中屬于不同系列的“兵種”，分工不同但是沒有地位差別。全科醫(yī)生在重病患者的“向上轉(zhuǎn)診”中發(fā)揮“把門”作用，非大病不能往上轉(zhuǎn)診；專科醫(yī)生在康復(fù)患者的“向下轉(zhuǎn)診”中承擔(dān)“把關(guān)”責(zé)任，非治愈不能往下轉(zhuǎn)診。在雙向轉(zhuǎn)診過程中，什么病人需要往上轉(zhuǎn)診，完全由全科醫(yī)生依據(jù)專業(yè)知識(shí)做出判斷；什么時(shí)候需要往下轉(zhuǎn)診，完全由?？漆t(yī)生依據(jù)專業(yè)知識(shí)做出判斷，所以全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍和專業(yè)水平至關(guān)重要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生人員的專業(yè)化分工是推行基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵。在全科醫(yī)生尚未“全”，而?？漆t(yī)生尚未“專”的時(shí)候，貿(mào)然推行分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制極易導(dǎo)致基層和高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陷入新一輪無序診治，所以大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，并提升?？漆t(yī)生的服務(wù)能力是建構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診體系的當(dāng)務(wù)之急。

3.從醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理看，診療規(guī)程以及圍繞診療規(guī)程設(shè)計(jì)的管理制度是基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診體系的保障。分級(jí)醫(yī)療的前提是疾病的分類、分級(jí)以及診治的分期、分程，簡(jiǎn)稱診療規(guī)程。診療規(guī)程作為一種制度安排，可以防范基層的全科醫(yī)生或高層的?？漆t(yī)生基于知識(shí)局限或道德風(fēng)險(xiǎn)而引發(fā)的無序診治，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“亂往上轉(zhuǎn)診”，高層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“亂往下轉(zhuǎn)診”。因此，要順利推行基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的體系，政府必先借助專家資源制定完整、合理的診療規(guī)程。當(dāng)然，分級(jí)醫(yī)療體系光靠診療規(guī)程是不夠的，還需要配置相關(guān)的制度安排。按照政府主導(dǎo)路線的觀點(diǎn)，診療規(guī)程的配套制度安排主要包括醫(yī)德教化、物質(zhì)保障、獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)德教化是為了保障不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員“不愿”無序診治，物質(zhì)條件是為了保障不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員“不必”無序診治，獎(jiǎng)懲制度是為了保障不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員“不敢”無序診治。外加上診療規(guī)程可以保障不同層級(jí)醫(yī)務(wù)人員“不能”無序診治，診療規(guī)程及配套制度安排就可以保障基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)施。

四、主要結(jié)論

黨的“十八大”報(bào)告為我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系的健全提供了正確方向和不竭動(dòng)力，但是通向目標(biāo)的道路仍需探索。政府主導(dǎo)路線主張通過行政化手段建構(gòu)分級(jí)醫(yī)療體系：壟斷性首診制度、層級(jí)化醫(yī)療體系以及由職能化分工、專業(yè)化分類和規(guī)范化管理推動(dòng)的有序轉(zhuǎn)診格局。市場(chǎng)主導(dǎo)路線主張通過市場(chǎng)化手段建構(gòu)分級(jí)醫(yī)療體系：開放性首診制度、集團(tuán)化醫(yī)療體系以及由醫(yī)療保險(xiǎn)的基層按人頭預(yù)付方式、高層按病種預(yù)付方式和體系按總額預(yù)付方式推動(dòng)的有序轉(zhuǎn)診格局。到底哪種路線更符合中國(guó)的實(shí)際？筆者有三點(diǎn)建議供參考：

（1）我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成功的關(guān)鍵不在于選擇何種路線，而在于是否將所選擇的路線走到底、走徹底。條條道路通羅馬，我們怕選錯(cuò)路，更怕的是上路后動(dòng)搖、懈怠和折騰。

（2）政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線存在相互沖突。例如，人保部力推醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度改革，遵循的是市場(chǎng)主導(dǎo)路線；衛(wèi)生部力推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支兩條線制度，遵循的是政府主導(dǎo)路線。醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支兩條線制度不是政府和市場(chǎng)的“手牽手”，而是政府和市場(chǎng)的“手壓手”。因此，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要取得最終成功，必須選擇一條路線，并堅(jiān)持不懈地走下去。

（3）探索政府主導(dǎo)路線和市場(chǎng)主導(dǎo)路線的“權(quán)變版”，將政府無形手和市場(chǎng)有形手的“手壓手”抓變?yōu)?ldquo;手牽手”。以市場(chǎng)主導(dǎo)路線建構(gòu)分級(jí)醫(yī)療體系，根本原因，一是我國(guó)已經(jīng)建立了全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制，而且正在探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的綜合改革。二是作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，分級(jí)醫(yī)療體系的制度安排及建設(shè)路徑必須以醫(yī)療服務(wù)需求方（包括患者和醫(yī)保）的意愿和要求為指揮棒，而不能自作主張或另起爐灶。三是綜觀西方發(fā)達(dá)國(guó)家，無論是實(shí)行全民醫(yī)療服務(wù)的國(guó)家，還是實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，多以市場(chǎng)主導(dǎo)路線的思維推動(dòng)分級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)[8]：對(duì)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行民營(yíng)化改革，對(duì)轉(zhuǎn)診的公立醫(yī)院進(jìn)行法人化改造，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分類付費(fèi)方式下形成分工協(xié)作關(guān)系。因此，我們主張通過市場(chǎng)化手段建構(gòu)分級(jí)醫(yī)療體系。

作者簡(jiǎn)介：趙云，右江民族醫(yī)學(xué)院管理系講師、管理學(xué)碩士、公共事業(yè)管理教研室主任，右江民族醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理中心研究員，醫(yī)院文化研究所研究員。

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（12XKS029）

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