北京、深圳試水醫(yī)藥分開，加上此前浙江紹興等地縣級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)零差率，一度沉寂的醫(yī)改再次回歸眾人視野。

新醫(yī)改三年過去了。今年全國衛(wèi)生工作會(huì)議的主旋律是“革除以藥養(yǎng)醫(yī)”，7月1日起，北京市和廣東省深圳市開始試水醫(yī)藥分開改革。此消息一出，一度沉寂的醫(yī)改再次回歸眾人視野。

為弄清醫(yī)藥分開的進(jìn)展，10月底，《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》赴北京第一家試點(diǎn)醫(yī)院友誼醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。據(jù)了解，友誼醫(yī)院取消了1500多種藥品的15％加成，旨在破除以藥補(bǔ)醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療行為，根除亂開大處方、濫用抗生素等問題。同時(shí)，為方便患者就醫(yī)，友誼醫(yī)院還實(shí)行了掛號(hào)收費(fèi)合一政策，即取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。

深圳醫(yī)藥分開改革則是一個(gè)“1+6”的綜合方案，即取消公立醫(yī)院藥品加成、推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革、完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、改進(jìn)藥品采購方式、查處醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為等以及健全公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制。

然而，北京和深圳并不是最早進(jìn)行公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，最早的試點(diǎn)是在一些縣級(jí)醫(yī)院，比如2011年12月就開始公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的浙江嵊泗、紹興、桐鄉(xiāng)、樂清、遂昌和龍游6個(gè)試點(diǎn)縣（縣級(jí)市）。

2011年3月19日，在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作會(huì)議上，衛(wèi)生部黨組書記張茅提出：“公立醫(yī)院改革要以縣級(jí)醫(yī)院為突破口”，這成為新醫(yī)改以來，政府關(guān)于公立醫(yī)院改革路徑最明確的表態(tài)。今年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生部部長陳竺在報(bào)告中也特別提到浙江省。

浙江省公立醫(yī)院試點(diǎn)改革情況現(xiàn)在如何？其對(duì)于北京、深圳的醫(yī)藥分開改革有何經(jīng)驗(yàn)借鑒之處？11月中旬，《中國經(jīng)貿(mào)聚焦》記者赴浙江省試點(diǎn)之一的紹興縣中心醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)地探訪，看看縣級(jí)醫(yī)院是如何革除以藥養(yǎng)醫(yī)的。

紹興醫(yī)改模式

從紹興市坐上不到一個(gè)小時(shí)的汽車，便可到達(dá)距離市區(qū)15公里左右的紹興縣。下車后映入眼簾的是林立的高樓和眾多的商場(chǎng)。紹興縣的柯橋街道享有國際紡織品貿(mào)易集散地之稱，當(dāng)?shù)剌p紡業(yè)很發(fā)達(dá)，僅下面的鎮(zhèn)街每年財(cái)政收入超過10億，這也是紹興縣作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的原因之一。

紹興縣中心醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、保健為一體的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，系紹興市（縣）醫(yī)保、新興農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中心醫(yī)院位于金柯橋大道、紹興縣行政中心旁，占地面積6萬平方米。當(dāng)記者到達(dá)醫(yī)院大門口后，見到的是中心醫(yī)院優(yōu)美的環(huán)境和繁忙而有序的車流。

終于見到中心醫(yī)院院長馬高祥，他告訴記者：“醫(yī)院自2011年12月26日起實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革工作。浙江省當(dāng)初選擇嵊泗、紹興、桐鄉(xiāng)、樂清、遂昌和龍游6個(gè)試點(diǎn)是出于全盤考慮，既有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的試點(diǎn)，也有經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)。”

當(dāng)藥品零差率以后

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國13億人一年要吃掉大約3700億元的藥，其中浙江省就吃掉了400億元，超過10％。而浙江省所有用藥中80％以上是由市級(jí)以上醫(yī)院開出來的，但是，很多大醫(yī)院基本藥物的使用率卻不到5％。浙江省副省長鄭繼偉曾明確表示，新醫(yī)改三年來，只有公立醫(yī)院改革這一項(xiàng)浙江省沒有實(shí)質(zhì)性突破。于是，浙江省決定啃下這塊硬骨頭，革除以藥養(yǎng)醫(yī)這個(gè)毒瘤。

首先第一步就是取消藥品15％的加成。過去在此模式下，醫(yī)院收入很大一部分來自藥品銷售，一定程度上導(dǎo)致老百姓看病貴、看病難。不同于一些省市對(duì)一些基本藥品實(shí)行零差率，浙江省6家公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)則是一步到位實(shí)行了全部藥品零差率。

據(jù)馬高祥介紹，紹興縣中心醫(yī)院藥品收入去年占比為44.31％，醫(yī)院注重對(duì)藥品的控制，用藥量沒有和員工獎(jiǎng)金掛鉤。去年12月實(shí)施藥品零差率后，直接體現(xiàn)的效果是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，前十個(gè)月，中心醫(yī)院總體藥品收入比率為38.13％，較去年同期44.31％下降6.18％。十個(gè)月中，醫(yī)院藥品總讓利2159.57萬元，門診每人次讓利11.62元，住院每人次讓利365.23元。

那么，藥品讓利后，醫(yī)院收入減少部分由誰來埋單呢？經(jīng)過反復(fù)研究，浙江省相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)，如果適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以彌補(bǔ)一定的藥品差價(jià)，于是出臺(tái)了“一減一調(diào)一補(bǔ)”政策，而不是簡(jiǎn)單地采取政府財(cái)政補(bǔ)償方式。

“一減一調(diào)一補(bǔ)”

2011年9月17日，浙江省出臺(tái)的《浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》，確定采用“一減一調(diào)一補(bǔ)”，即減少藥品費(fèi)用、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、適當(dāng)增加財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院改革的投入。在實(shí)行全部藥品零差率的同時(shí)，同時(shí)跟進(jìn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用價(jià)格調(diào)整、支付制度改革、增強(qiáng)財(cái)政投入、加強(qiáng)藥品總量控制及醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制以降低運(yùn)行費(fèi)用等五項(xiàng)措施。

首先，浙江省把醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整的測(cè)算權(quán)下放給了縣，各試點(diǎn)縣根據(jù)自身情況，對(duì)手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)及床位費(fèi)五項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。紹興縣物價(jià)局制定了幾套方案，最后在實(shí)際執(zhí)行時(shí)，允許試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格最高調(diào)整到藥品差價(jià)的70％，其余30％由政府財(cái)政補(bǔ)償。而在其他經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的試點(diǎn)如遂昌，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格最高可調(diào)整到藥品差價(jià)的90％。

紹興縣中心醫(yī)院的具體做法是，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)在原來的基礎(chǔ)上提高25％，將普通門診診查費(fèi)提高到10元，專家門診副高為16元，正高為20元，床位費(fèi)因不體現(xiàn)技術(shù)含量，不作調(diào)整。“但是，通過提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格并不能完全覆蓋藥價(jià)下降帶來的損失，職工對(duì)改革是有抵觸情緒的。為體現(xiàn)政府的主導(dǎo)地位，緩解壓力，醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、學(xué)科建設(shè)、離退休人員經(jīng)費(fèi)、政策性虧損及公共衛(wèi)生專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等方面需要得到財(cái)政的持續(xù)投入。”馬高祥對(duì)記者說。

據(jù)了解，紹興縣政府財(cái)政補(bǔ)貼主要是五個(gè)方面：一是“五險(xiǎn)一金”單位繳費(fèi)補(bǔ)助，二是基本建設(shè)和大型設(shè)備購置補(bǔ)助，三是扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展補(bǔ)助，四是公共衛(wèi)生投入，五是政策性虧損補(bǔ)貼。

為進(jìn)一步鞏固公立醫(yī)院改革的成果，浙江省衛(wèi)生、財(cái)政、人社、物價(jià)和糾風(fēng)辦聯(lián)合下發(fā)了控制醫(yī)藥費(fèi)用的文件，主要是控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。“像紹興縣這樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，人們的醫(yī)療需求不斷增強(qiáng)，去年看病只要查B超，今年很可能還要做CT，所以要均次費(fèi)用零增長很困難。我院的住院均次費(fèi)用為6000元，遂昌也超過5000元，我們感到很困惑，會(huì)不會(huì)有點(diǎn)一刀切呢？”

總之，作為浙江省醫(yī)改試點(diǎn)單位，紹興縣中心醫(yī)院實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作10個(gè)月來，還是取得了很好的成績(jī)，完成門急診83萬人次，較去年同期增加22.18％；出院病人3.3萬人次，增加15.45％；業(yè)務(wù)收入3.8億元，增長25.38％。

總額預(yù)付是將來的趨勢(shì)

為配合縣級(jí)公立醫(yī)院綜合配套改革，紹興縣社保局于7月1日開始啟動(dòng)支付制度改革，實(shí)施總額預(yù)付。不過，由于該制度剛剛實(shí)行，醫(yī)保部門和醫(yī)院之間就具體細(xì)節(jié)還在進(jìn)一步磋商中。

總額預(yù)付，是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。說得簡(jiǎn)單點(diǎn)，總額預(yù)付就是醫(yī)保部門給醫(yī)院一筆錢，請(qǐng)醫(yī)院把參保者看病治病的服務(wù)搞好。

其實(shí)醫(yī)保付費(fèi)改革在新醫(yī)改之前就有人提出了，最近中央才就此達(dá)成一致。而且2009年3月陜西省神木縣就開始了“有條件的全民免費(fèi)醫(yī)療”，在神木，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要違反醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)則，就會(huì)被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。政府集中財(cái)力補(bǔ)充需方，對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了有效的約束。除神木之外，據(jù)報(bào)道，更早的試點(diǎn)是在1995年的江蘇省鎮(zhèn)江市，鎮(zhèn)江市將醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保三聯(lián)動(dòng)作為一個(gè)基本模式，實(shí)施總額預(yù)算、彈性結(jié)算和部分疾病按病種付費(fèi)相結(jié)合的醫(yī)保綜合支付方式，有效地讓醫(yī)院降低了成本。在醫(yī)保改革先行的背景下，后續(xù)的醫(yī)療改革推行也很順利。

馬高祥也十分贊成總額預(yù)付制度，他認(rèn)為，總額預(yù)付對(duì)醫(yī)院來講有一定壓力，束縛力更大一些，確實(shí)是醫(yī)院控費(fèi)的一個(gè)途徑，在英美發(fā)達(dá)國家落實(shí)得很好。“不過，預(yù)估的費(fèi)用資金可能和現(xiàn)實(shí)有差距，我們希望醫(yī)保部門將預(yù)付資金額度核準(zhǔn)得盡量接近于現(xiàn)實(shí)，我們正在和醫(yī)保部門積極溝通，相信雙方之間的博弈慢慢會(huì)找到一個(gè)平衡點(diǎn)。”馬高祥認(rèn)為，總額預(yù)付制是把雙刃劍，對(duì)超過預(yù)付資金額度的部分應(yīng)具體分析，相應(yīng)改革配套措施也需要不斷完善。

醫(yī)藥分開的規(guī)則得說清楚

盡管紹興還未試水醫(yī)藥分開改革，但在馬高祥看來，繼藥品零差率后，醫(yī)藥分開是水到渠成的事情。他說，老百姓反映看病貴的很大一部分原因是因?yàn)樗幤芳捌浼映傻馁M(fèi)用，實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革后，藥品實(shí)行了零差率銷售，藥品由香餑餑變成一個(gè)包袱，醫(yī)院在藥品上不但沒有利潤可言，反而是使用藥品越多，人力物力支出更大的現(xiàn)實(shí)。一旦醫(yī)藥分開，對(duì)醫(yī)院的效益、病人的負(fù)擔(dān)、醫(yī)療行風(fēng)都將產(chǎn)生積極的影響。

馬高祥可謂未雨綢繆，他已開始尋找可接管藥房的醫(yī)藥公司了，他認(rèn)為，只要規(guī)范且提供優(yōu)良服務(wù)的公司都在考慮之列，包括原配送商。“如果可以，我們?cè)笇⑺幏亢凸芾砣藛T移交給他們，在業(yè)務(wù)上由醫(yī)藥公司來管理，在技術(shù)上由醫(yī)院來指導(dǎo)。只要政府下定決心，大家解放思想，彼此多一些包容，我相信醫(yī)藥分開肯定能做好。”

不過，馬高祥向記者透露，對(duì)醫(yī)藥分開改革他有一個(gè)顧慮，即醫(yī)院、醫(yī)藥公司和醫(yī)保部門之間的利益如何分配。“醫(yī)院不再是藥房的經(jīng)營主體，門診還好，住院的藥品怎么介入醫(yī)保，這需要明確規(guī)定。”馬高祥進(jìn)一步表示，醫(yī)藥分開并不是在醫(yī)院能單獨(dú)實(shí)行的，這需要政府衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署，“我們將密切關(guān)注北京和深圳的試點(diǎn)情況，同時(shí)積極向上級(jí)主管部門提供意見建議。”