衛(wèi)生部等部委2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出,要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制”,要求通過分工協(xié)作實現(xiàn)分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診,促進醫(yī)療資源合理配置,緩解群眾“看病難、看病貴”。
促進各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作,關(guān)鍵在于要大力整合我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系。那么什么是整合醫(yī)療?其意義何在?如何通過整合醫(yī)療實現(xiàn)有效的分工協(xié)作?本文將從整合醫(yī)療的理論基礎(chǔ)和中國現(xiàn)實的角度闡述這些問題。
理論支撐
1.理論基礎(chǔ)
整合醫(yī)療在經(jīng)濟學(xué)和醫(yī)學(xué)上都有堅實的理論支撐。在經(jīng)濟學(xué)上,醫(yī)療服務(wù)是一種非常特殊的產(chǎn)品,其最顯著的特點是醫(yī)、患、保三方之間存在嚴重的信息不對稱,并且醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的質(zhì)量難以度量,由此產(chǎn)生委托代理問題,表現(xiàn)突出的是醫(yī)生利用信息優(yōu)勢提供過度醫(yī)療,醫(yī)生和患者串謀騙取保險金,保險市場上的逆向選擇,患者和保險公司之間的雙向道德風(fēng)險等,這些問題都會嚴重損害醫(yī)療體系的運行效率,增加其運行成本。但當(dāng)委托代理問題成為一個嚴重問題的時候,就可以通過一體化的辦法來消除委托代理關(guān)系及其產(chǎn)生的問題,使醫(yī)療體系中各主體的利益相一致,成為利益共同體,使它們?yōu)檎麄€體系的目標(biāo)而服務(wù),即以最小的成本維護全民的健康。具體來說,整合醫(yī)療保險方和服務(wù)提供方(如美國的管理保健組織HMO和英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度NHS),使其利益相一致,可以促使醫(yī)療機構(gòu)以控制成本為目的;整合醫(yī)療服務(wù)體系,可以使醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部各部門之間利益相一致,加強部門之間的協(xié)調(diào)配合與資源共享,避免重復(fù)建設(shè)與服務(wù),實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的一體化和連續(xù)性,并且通過有效的激勵機制和產(chǎn)權(quán)制度安排引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)更加重視預(yù)防性醫(yī)療,對患者的長期健康負責(zé)。
2.現(xiàn)實意義
首先,在醫(yī)學(xué)上,整合醫(yī)療符合“整體醫(yī)學(xué)觀”的治病救人理念。它強調(diào)不僅要重視疾病的生理因素,更要重視心理和社會因素。在分割的醫(yī)療體系下,醫(yī)生更重視藥物、手術(shù)治療,而忽視對患者的心理、飲食、生活習(xí)慣的干預(yù),而“整合醫(yī)療”的核心理念就是以患者整體的、長期的健康為中心,加強預(yù)防性醫(yī)療與自我保健。
其次,整合醫(yī)療可以保證對慢性病的連續(xù)性診治。慢性病已成為各國疾病負擔(dān)和醫(yī)療成本的主要產(chǎn)生根源。慢性病患者需要從不同的服務(wù)提供方那里接受長期、復(fù)雜的治療,包括早期預(yù)防、疾病治療和社會照顧等,分割的醫(yī)療服務(wù)體系難以及時預(yù)防疾病的發(fā)生,難以為患者提供連續(xù)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù),而且會造成無效的、不安全的治療和重復(fù)治療,嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康。整合醫(yī)療正符合了現(xiàn)代慢性病管理的需要,通過對各級醫(yī)療機構(gòu)實行組織、財務(wù)、管理上的縱向一體化,加強機構(gòu)之間的協(xié)作和信息傳遞,可以實現(xiàn)慢性病治療中各環(huán)節(jié)的連續(xù)性和無縫對接。
第三,實施整合醫(yī)療可以顯著地提高醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療成本。據(jù)美國專家估計,美國實施整合醫(yī)療之后,可以減少30%~40%的醫(yī)療成本,手術(shù)死亡率可以降低一半。而德國的一項研究表明,對糖尿病實施疾病管理計劃,可以使患者死亡率從14.4%降至11.3%,每年患者人均醫(yī)療費用從4897歐元降低到4393歐元。
利弊權(quán)衡
條塊分割也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中許多問題產(chǎn)生的根源。目前我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間協(xié)作程度較低,重復(fù)建設(shè)嚴重,信息流通不暢,這直接導(dǎo)致了我國醫(yī)療衛(wèi)生費用高漲、效率低下,直接的表現(xiàn)就是“看病難、看病貴”。一方面,醫(yī)療服務(wù)體系的分割導(dǎo)致了各級醫(yī)療機構(gòu)各自為政,轉(zhuǎn)診體系被打破,分工協(xié)作機制薄弱。另一方面,醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的分割會嚴重影響公共衛(wèi)生部門的運行效率,例如,公共衛(wèi)生部門需要大量的疾病和疫情信息,而這些信息都掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中,公共衛(wèi)生和醫(yī)院服務(wù)的分割導(dǎo)致信息不能得到充分的共享和及時的傳遞。
目前,我國許多地方已開始探索整合醫(yī)療和分工協(xié)作機制,主要有以下兩種做法:
1.院辦院管模式。如深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行“院辦院管”模式,醫(yī)院按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在所轄地段建立相應(yīng)的社區(qū)健康服務(wù)中心(簡稱“社康中心”),對社康中心進行人、財、物和服務(wù)上的全方位統(tǒng)一管理,即中心負責(zé)人由醫(yī)院任命,對院長負責(zé);醫(yī)院每年對社康中心的醫(yī)務(wù)人員進行綜合能力的考核;社康中心經(jīng)費由醫(yī)院支持,收入全部上交醫(yī)院;社康中心醫(yī)務(wù)人員的薪酬由醫(yī)院支付;藥品由醫(yī)院統(tǒng)一購買、配送等。
2.醫(yī)療服務(wù)共同體模式。自2007年以來,國內(nèi)某三級醫(yī)院先后與38家區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),在不改變產(chǎn)權(quán)所屬的情況下,組建了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體,通過標(biāo)準化的通用信息接口實現(xiàn)不同機構(gòu)之間醫(yī)療信息的對接,實現(xiàn)了醫(yī)療信息共享與互聯(lián)互通,三級醫(yī)院對共同體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持和遠程教育,為患者提供社區(qū)預(yù)約掛號服務(wù),幫助患者向上轉(zhuǎn)診,對共同體內(nèi)的患者進行統(tǒng)一的健康管理。
從理論上來說,“院辦院管”模式一體化程度最高,醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間利益一致,最有利于促進分工協(xié)作。但是,這種模式也存在一定的弊端:在這種模式下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心變成了醫(yī)院的分支機構(gòu),容易受到醫(yī)院“重治療、輕預(yù)防”的服務(wù)理念的影響,偏離其預(yù)防保健的功能定位。事實上,如果醫(yī)院仍然是以創(chuàng)收為目的,它就不可能真正開展分工協(xié)作,只會將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為其創(chuàng)收的一個部門,出現(xiàn)“門診搬家”的現(xiàn)象。
醫(yī)療服務(wù)共同體模式在產(chǎn)權(quán)和管理上都比較松散,醫(yī)療機構(gòu)之間的利益很不一致,難以真正形成分工協(xié)作的局面。
再從現(xiàn)實情況來看,以上兩種模式在運行過程中都會遇到一些問題:(1)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難。導(dǎo)致這個問題產(chǎn)生的原因有很多,如患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準等,其最根本的原因在于,醫(yī)療機構(gòu)之間利益不一致,雙向轉(zhuǎn)診中利益劃分不清,醫(yī)院仍然以創(chuàng)收為目的,缺乏將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)的激勵。(2)公立醫(yī)院缺乏分工協(xié)作的動力。許多醫(yī)院擔(dān)心分工協(xié)作會使患者流失,導(dǎo)致經(jīng)濟效益下降,其主要原因是:一方面,公立醫(yī)院以利潤為導(dǎo)向的經(jīng)營目標(biāo)還沒有被扭轉(zhuǎn)過來,公立醫(yī)院缺乏公益性;另一方面,政府對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作的補償和激勵相當(dāng)不足,導(dǎo)致許多醫(yī)院為了應(yīng)付上級部門的政策要求僅僅在形式上開展分工協(xié)作。
綜合以上問題,要有效開展公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作,必須滿足以下幾個條件:政府主導(dǎo),保證各級醫(yī)療機構(gòu)的公益性;醫(yī)療機構(gòu)之間利益一致;人、財、物、資源、服務(wù)的統(tǒng)一管理;醫(yī)療信息的互聯(lián)共享。
必然趨勢
可以說,實行整合醫(yī)療是國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢,它有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本,有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率,促進人民整體健康水平的提高。因此,筆者提出以下建議:
1.把整合醫(yī)療作為實現(xiàn)分工協(xié)作的必要手段
整合是實現(xiàn)分工協(xié)作的前提,但必須是真正意義上的整合,即人、財、物、資源、服務(wù)的全方位整合,而不是松散的、形式上的整合。否則,醫(yī)療機構(gòu)之間利益難以協(xié)調(diào)一致,資源和信息無法充分共享和及時傳遞,分工協(xié)作無法有效開展。
2.以整合為目標(biāo)推動人事和支付制度改革
目前公立醫(yī)院的人事制度普遍存在缺乏競爭的問題,尤其是對醫(yī)院管理者還是按照行政領(lǐng)導(dǎo)的辦法選拔,缺乏專業(yè)化的管理人才。實行整合醫(yī)療之后,對整個醫(yī)療集團的管理遠比管理一家醫(yī)院要復(fù)雜得多,對管理者的專業(yè)化、職業(yè)化的要求更高,因此,實行整合醫(yī)療必須首先推動醫(yī)院人事制度改革,引入競爭機制,對院長進行公開招聘,去行政化,并開展全員競聘,明確崗位責(zé)任,同時還需要對醫(yī)院按項目付費的支付制度進行改革。整合醫(yī)療成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療集團為居民的長期健康負責(zé),并積極控制醫(yī)療成本,推動支付制度改革,積極探索按人頭付費、按績效付費、按結(jié)果付費等支付方式。
3.加快信息化建設(shè),建立全國聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)
醫(yī)療信息的互聯(lián)共享是實行整合醫(yī)療、促進分工協(xié)作的必要條件。醫(yī)療服務(wù)共同體就是以一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺作為支撐,信息系統(tǒng)的運用極大地提高了資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,各家醫(yī)院不再是一個個信息孤島,通過電子病歷、個人健康檔案等信息化手段可以對更大范圍內(nèi)的患者進行健康管理。
4.以整合為契機,促進體制機制改革
實行整合醫(yī)療必須以保證公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性為前提,否則會帶來適得其反的效果。因此,整合必須由政府主導(dǎo),加強監(jiān)管,明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位,強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃;明確分工協(xié)作的目標(biāo)、任務(wù)和協(xié)作方式,明確各方在分工協(xié)作機制中的責(zé)、權(quán)、利;建立對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作工作的補償機制,加大政府對公立醫(yī)院的財政投入;建立分工協(xié)作的監(jiān)督考核機制和獎懲機制。
(作者李玲及徐揚單位為北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心;陳秋霖單位為中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所)
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