衛(wèi)生部等部委2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出，要“建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制”，要求通過分工協(xié)作實現(xiàn)分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診，促進醫(yī)療資源合理配置，緩解群眾“看病難、看病貴”。

促進各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作，關(guān)鍵在于要大力整合我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系。那么什么是整合醫(yī)療？其意義何在？如何通過整合醫(yī)療實現(xiàn)有效的分工協(xié)作？本文將從整合醫(yī)療的理論基礎(chǔ)和中國現(xiàn)實的角度闡述這些問題。

理論支撐

1.理論基礎(chǔ)

整合醫(yī)療在經(jīng)濟學(xué)和醫(yī)學(xué)上都有堅實的理論支撐。在經(jīng)濟學(xué)上，醫(yī)療服務(wù)是一種非常特殊的產(chǎn)品，其最顯著的特點是醫(yī)、患、保三方之間存在嚴重的信息不對稱，并且醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的質(zhì)量難以度量，由此產(chǎn)生委托代理問題，表現(xiàn)突出的是醫(yī)生利用信息優(yōu)勢提供過度醫(yī)療，醫(yī)生和患者串謀騙取保險金，保險市場上的逆向選擇，患者和保險公司之間的雙向道德風(fēng)險等，這些問題都會嚴重損害醫(yī)療體系的運行效率，增加其運行成本。但當(dāng)委托代理問題成為一個嚴重問題的時候，就可以通過一體化的辦法來消除委托代理關(guān)系及其產(chǎn)生的問題，使醫(yī)療體系中各主體的利益相一致，成為利益共同體，使它們?yōu)檎麄€體系的目標(biāo)而服務(wù)，即以最小的成本維護全民的健康。具體來說，整合醫(yī)療保險方和服務(wù)提供方（如美國的管理保健組織HMO和英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度NHS），使其利益相一致，可以促使醫(yī)療機構(gòu)以控制成本為目的；整合醫(yī)療服務(wù)體系，可以使醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部各部門之間利益相一致，加強部門之間的協(xié)調(diào)配合與資源共享，避免重復(fù)建設(shè)與服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的一體化和連續(xù)性，并且通過有效的激勵機制和產(chǎn)權(quán)制度安排引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)更加重視預(yù)防性醫(yī)療，對患者的長期健康負責(zé)。

2.現(xiàn)實意義

首先，在醫(yī)學(xué)上，整合醫(yī)療符合“整體醫(yī)學(xué)觀”的治病救人理念。它強調(diào)不僅要重視疾病的生理因素，更要重視心理和社會因素。在分割的醫(yī)療體系下，醫(yī)生更重視藥物、手術(shù)治療，而忽視對患者的心理、飲食、生活習(xí)慣的干預(yù)，而“整合醫(yī)療”的核心理念就是以患者整體的、長期的健康為中心，加強預(yù)防性醫(yī)療與自我保健。

其次，整合醫(yī)療可以保證對慢性病的連續(xù)性診治。慢性病已成為各國疾病負擔(dān)和醫(yī)療成本的主要產(chǎn)生根源。慢性病患者需要從不同的服務(wù)提供方那里接受長期、復(fù)雜的治療，包括早期預(yù)防、疾病治療和社會照顧等，分割的醫(yī)療服務(wù)體系難以及時預(yù)防疾病的發(fā)生，難以為患者提供連續(xù)、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)，而且會造成無效的、不安全的治療和重復(fù)治療，嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康。整合醫(yī)療正符合了現(xiàn)代慢性病管理的需要，通過對各級醫(yī)療機構(gòu)實行組織、財務(wù)、管理上的縱向一體化，加強機構(gòu)之間的協(xié)作和信息傳遞，可以實現(xiàn)慢性病治療中各環(huán)節(jié)的連續(xù)性和無縫對接。

第三，實施整合醫(yī)療可以顯著地提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。據(jù)美國專家估計，美國實施整合醫(yī)療之后，可以減少30%～40%的醫(yī)療成本，手術(shù)死亡率可以降低一半。而德國的一項研究表明，對糖尿病實施疾病管理計劃，可以使患者死亡率從14.4%降至11.3%，每年患者人均醫(yī)療費用從4897歐元降低到4393歐元。

利弊權(quán)衡

條塊分割也是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中許多問題產(chǎn)生的根源。目前我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間協(xié)作程度較低，重復(fù)建設(shè)嚴重，信息流通不暢，這直接導(dǎo)致了我國醫(yī)療衛(wèi)生費用高漲、效率低下，直接的表現(xiàn)就是“看病難、看病貴”。一方面，醫(yī)療服務(wù)體系的分割導(dǎo)致了各級醫(yī)療機構(gòu)各自為政，轉(zhuǎn)診體系被打破，分工協(xié)作機制薄弱。另一方面，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的分割會嚴重影響公共衛(wèi)生部門的運行效率，例如，公共衛(wèi)生部門需要大量的疾病和疫情信息，而這些信息都掌握在醫(yī)療機構(gòu)手中，公共衛(wèi)生和醫(yī)院服務(wù)的分割導(dǎo)致信息不能得到充分的共享和及時的傳遞。

目前，我國許多地方已開始探索整合醫(yī)療和分工協(xié)作機制，主要有以下兩種做法：

1.院辦院管模式。如深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行“院辦院管”模式，醫(yī)院按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在所轄地段建立相應(yīng)的社區(qū)健康服務(wù)中心（簡稱“社康中心”），對社康中心進行人、財、物和服務(wù)上的全方位統(tǒng)一管理，即中心負責(zé)人由醫(yī)院任命，對院長負責(zé)；醫(yī)院每年對社康中心的醫(yī)務(wù)人員進行綜合能力的考核；社康中心經(jīng)費由醫(yī)院支持，收入全部上交醫(yī)院；社康中心醫(yī)務(wù)人員的薪酬由醫(yī)院支付；藥品由醫(yī)院統(tǒng)一購買、配送等。

2.醫(yī)療服務(wù)共同體模式。自2007年以來，國內(nèi)某三級醫(yī)院先后與38家區(qū)級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），在不改變產(chǎn)權(quán)所屬的情況下，組建了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，通過標(biāo)準化的通用信息接口實現(xiàn)不同機構(gòu)之間醫(yī)療信息的對接，實現(xiàn)了醫(yī)療信息共享與互聯(lián)互通，三級醫(yī)院對共同體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支持和遠程教育，為患者提供社區(qū)預(yù)約掛號服務(wù)，幫助患者向上轉(zhuǎn)診，對共同體內(nèi)的患者進行統(tǒng)一的健康管理。

從理論上來說，“院辦院管”模式一體化程度最高，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間利益一致，最有利于促進分工協(xié)作。但是，這種模式也存在一定的弊端：在這種模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心變成了醫(yī)院的分支機構(gòu)，容易受到醫(yī)院“重治療、輕預(yù)防”的服務(wù)理念的影響，偏離其預(yù)防保健的功能定位。事實上，如果醫(yī)院仍然是以創(chuàng)收為目的，它就不可能真正開展分工協(xié)作，只會將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)作為其創(chuàng)收的一個部門，出現(xiàn)“門診搬家”的現(xiàn)象。

醫(yī)療服務(wù)共同體模式在產(chǎn)權(quán)和管理上都比較松散，醫(yī)療機構(gòu)之間的利益很不一致，難以真正形成分工協(xié)作的局面。

再從現(xiàn)實情況來看，以上兩種模式在運行過程中都會遇到一些問題：（1）雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)難。導(dǎo)致這個問題產(chǎn)生的原因有很多，如患者就醫(yī)觀念存在誤區(qū)、轉(zhuǎn)診手續(xù)繁瑣、缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準等，其最根本的原因在于，醫(yī)療機構(gòu)之間利益不一致，雙向轉(zhuǎn)診中利益劃分不清，醫(yī)院仍然以創(chuàng)收為目的，缺乏將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)的激勵。（2）公立醫(yī)院缺乏分工協(xié)作的動力。許多醫(yī)院擔(dān)心分工協(xié)作會使患者流失，導(dǎo)致經(jīng)濟效益下降，其主要原因是：一方面，公立醫(yī)院以利潤為導(dǎo)向的經(jīng)營目標(biāo)還沒有被扭轉(zhuǎn)過來，公立醫(yī)院缺乏公益性；另一方面，政府對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作的補償和激勵相當(dāng)不足，導(dǎo)致許多醫(yī)院為了應(yīng)付上級部門的政策要求僅僅在形式上開展分工協(xié)作。

綜合以上問題，要有效開展公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的分工協(xié)作，必須滿足以下幾個條件：政府主導(dǎo)，保證各級醫(yī)療機構(gòu)的公益性；醫(yī)療機構(gòu)之間利益一致；人、財、物、資源、服務(wù)的統(tǒng)一管理；醫(yī)療信息的互聯(lián)共享。

必然趨勢

可以說，實行整合醫(yī)療是國際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢，它有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率，促進人民整體健康水平的提高。因此，筆者提出以下建議：

1.把整合醫(yī)療作為實現(xiàn)分工協(xié)作的必要手段

整合是實現(xiàn)分工協(xié)作的前提，但必須是真正意義上的整合，即人、財、物、資源、服務(wù)的全方位整合，而不是松散的、形式上的整合。否則，醫(yī)療機構(gòu)之間利益難以協(xié)調(diào)一致，資源和信息無法充分共享和及時傳遞，分工協(xié)作無法有效開展。

2.以整合為目標(biāo)推動人事和支付制度改革

目前公立醫(yī)院的人事制度普遍存在缺乏競爭的問題，尤其是對醫(yī)院管理者還是按照行政領(lǐng)導(dǎo)的辦法選拔，缺乏專業(yè)化的管理人才。實行整合醫(yī)療之后，對整個醫(yī)療集團的管理遠比管理一家醫(yī)院要復(fù)雜得多，對管理者的專業(yè)化、職業(yè)化的要求更高，因此，實行整合醫(yī)療必須首先推動醫(yī)院人事制度改革，引入競爭機制，對院長進行公開招聘，去行政化，并開展全員競聘，明確崗位責(zé)任，同時還需要對醫(yī)院按項目付費的支付制度進行改革。整合醫(yī)療成功的關(guān)鍵在于醫(yī)療集團為居民的長期健康負責(zé)，并積極控制醫(yī)療成本，推動支付制度改革，積極探索按人頭付費、按績效付費、按結(jié)果付費等支付方式。

3.加快信息化建設(shè)，建立全國聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)療信息的互聯(lián)共享是實行整合醫(yī)療、促進分工協(xié)作的必要條件。醫(yī)療服務(wù)共同體就是以一套完整的、互聯(lián)互通的醫(yī)院信息化平臺作為支撐，信息系統(tǒng)的運用極大地提高了資源利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，各家醫(yī)院不再是一個個信息孤島，通過電子病歷、個人健康檔案等信息化手段可以對更大范圍內(nèi)的患者進行健康管理。

4.以整合為契機，促進體制機制改革

實行整合醫(yī)療必須以保證公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公益性為前提，否則會帶來適得其反的效果。因此，整合必須由政府主導(dǎo)，加強監(jiān)管，明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃；明確分工協(xié)作的目標(biāo)、任務(wù)和協(xié)作方式，明確各方在分工協(xié)作機制中的責(zé)、權(quán)、利；建立對公立醫(yī)院開展分工協(xié)作工作的補償機制，加大政府對公立醫(yī)院的財政投入；建立分工協(xié)作的監(jiān)督考核機制和獎懲機制。

（作者李玲及徐揚單位為北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心；陳秋霖單位為中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所）