醫(yī)改再進一步。由國務院醫(yī)改辦牽頭，多部門會簽的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》（下稱指導意見）即將發(fā)布，大病醫(yī)保有望在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，成為今后減輕大病患者醫(yī)療負擔的重要制度。

指導意見中提到，要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補”。這意味著，此前已經(jīng)在太倉試點的“利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險，作為大病補充保險”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。

所謂大病醫(yī)保，特指在新農(nóng)合醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A上的大病補充保險。目前，大病醫(yī)保制度都是由各地政府建立，有的省沒有，各地方的繳費制度、補償標準也不一樣。一般東部富裕地區(qū)比較完善，補償額度也相對高一些。而貧困地區(qū)即便有相應的制度建設，實際上也沒有落實。

太倉模式

此前，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團旗下的中國人民健康保險公司在太倉合作的大病保險模式已經(jīng)運行了一年多。

太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊告訴記者，太倉屬于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，城鄉(xiāng)差異不大，基本醫(yī)保做得比較充分。職工和城鄉(xiāng)患大病人群的實際報銷比例分別接近76%和56%。不過，個人負擔部分對許多患者家庭而言，壓力還是很大的。為此，太倉市按照每人每年職工50元、城鄉(xiāng)居民20元的標準，保費從基本居民醫(yī)?；鹬星谐鲆恍〔糠郑⑵鸶采w全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。

為了提升經(jīng)辦效益，經(jīng)辦管理則通過引入市場化機制，選擇商業(yè)保險機構(gòu)，實行服務外包。2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險的服務，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。

“現(xiàn)在兩家在一起聯(lián)合辦公，窗口也開設在一起，大家都叫我們再保險。”人保健康江蘇分公司紀委書記兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健表示。在太倉醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊，并排豎立著再保險的結(jié)算窗口。

根據(jù)補償標準，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人付費部分，可以再次進行報銷。根據(jù)費用分段，按照53%-82%的比例分級累計進行報銷補償，上不封頂。

從太倉大病保險的參保構(gòu)成看，城鎮(zhèn)職工占總參保人數(shù)比例為67.5%，城鄉(xiāng)居民占比為32.5%，加上繳費標準不同，城鎮(zhèn)職工繳費占總保費比例為84%，城鄉(xiāng)居民僅占16%。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間通過差異化繳費、公平化待遇實現(xiàn)“二次分配”；體現(xiàn)向弱勢群體傾斜、城鎮(zhèn)反哺農(nóng)村的設計目的，體現(xiàn)了均等化。

“太倉的城鎮(zhèn)職工和居民在個人不增加繳費負擔的情況下，提高了醫(yī)保目錄外和目錄內(nèi)自費部分的報銷比例，實現(xiàn)了保障待遇的提高。”太倉市中醫(yī)醫(yī)院院長錢封強表示。

據(jù)陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者拿到了大病保險的補償，占當?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險補償。

陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由于實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費項目，大病患者報銷的比例只有50%，甚至低于當?shù)蒯t(yī)療費用報銷的平均水平。

在陸俊看來，通過大病保險提高大病患者的報銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎上實現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風險。

項目保本微利

對人保健康公司來說，由于社保項目服務民生社會政策屬性，服務手段以及管理措施是關(guān)注重點。同時在項目測算中，全方位考慮可能存在的風險點，提出了項目分段補償比例建議并被采納，確保該項目良性平穩(wěn)可持續(xù)運行。

“不是所有的自費醫(yī)療費用都要賠償，病患主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用，不予報銷。”太倉市醫(yī)療保險基金結(jié)算中心主任錢瑛琦稱，一共有10項內(nèi)容，不在報銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風險。

太倉項目采取“政府主導、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務”的方式，人保健康投入了8個專業(yè)人力，專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊伍等多項資源，在太倉人社局、醫(yī)保中心指導與配合下，參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險經(jīng)辦一體化。

市場化運作效益的提升，利于項目的可持續(xù)發(fā)展。截至目前，太倉市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余8億多，若按照大病補充醫(yī)?；I資2100萬元左右的水平，大病補充醫(yī)保資金僅占基金總盤子的2.5%左右，僅用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付。而且這一比例還呈進一步下降趨勢。

完整保險年度后，該項目實現(xiàn)保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約為5%，實現(xiàn)了“保本微利”的目標。

（來源：上海證券報、中國青年報）