醫(yī)改再進(jìn)一步。由國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，多部門會簽的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》（下稱指導(dǎo)意見）即將發(fā)布，大病醫(yī)保有望在全國范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度。

指導(dǎo)意見中提到，要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，相互銜接、功能互補(bǔ)”。這意味著，此前已經(jīng)在太倉試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。

所謂大病醫(yī)保，特指在新農(nóng)合醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；A(chǔ)上的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。目前，大病醫(yī)保制度都是由各地政府建立，有的省沒有，各地方的繳費(fèi)制度、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。一般東部富裕地區(qū)比較完善，補(bǔ)償額度也相對高一些。而貧困地區(qū)即便有相應(yīng)的制度建設(shè)，實(shí)際上也沒有落實(shí)。

太倉模式

此前，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國人民健康保險(xiǎn)公司在太倉合作的大病保險(xiǎn)模式已經(jīng)運(yùn)行了一年多。

太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊告訴記者，太倉屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)差異不大，基本醫(yī)保做得比較充分。職工和城鄉(xiāng)患大病人群的實(shí)際報(bào)銷比例分別接近76%和56%。不過，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分對許多患者家庭而言，壓力還是很大的。為此，太倉市按照每人每年職工50元、城鄉(xiāng)居民20元的標(biāo)準(zhǔn)，保費(fèi)從基本居民醫(yī)?；鹬星谐鲆恍〔糠?，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。

為了提升經(jīng)辦效益，經(jīng)辦管理則通過引入市場化機(jī)制，選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行服務(wù)外包。2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標(biāo)的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。將醫(yī)?；鸬睦鄯e結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

“現(xiàn)在兩家在一起聯(lián)合辦公，窗口也開設(shè)在一起，大家都叫我們再保險(xiǎn)。”人保健康江蘇分公司紀(jì)委書記兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健表示。在太倉醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊，并排豎立著再保險(xiǎn)的結(jié)算窗口。

根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬元的個(gè)人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，上不封頂。

從太倉大病保險(xiǎn)的參保構(gòu)成看，城鎮(zhèn)職工占總參保人數(shù)比例為67.5%，城鄉(xiāng)居民占比為32.5%，加上繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)占總保費(fèi)比例為84%，城鄉(xiāng)居民僅占16%。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間通過差異化繳費(fèi)、公平化待遇實(shí)現(xiàn)“二次分配”；體現(xiàn)向弱勢群體傾斜、城鎮(zhèn)反哺農(nóng)村的設(shè)計(jì)目的，體現(xiàn)了均等化。

“太倉的城鎮(zhèn)職工和居民在個(gè)人不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，提高了醫(yī)保目錄外和目錄內(nèi)自費(fèi)部分的報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)了保障待遇的提高。”太倉市中醫(yī)醫(yī)院院長錢封強(qiáng)表示。

據(jù)陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費(fèi)用超過15萬元的有207人，由于實(shí)行了大病保險(xiǎn)制度，這些大病患者的報(bào)銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目，大病患者報(bào)銷的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的平均水平。

在陸俊看來，通過大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。

項(xiàng)目保本微利

對人保健康公司來說，由于社保項(xiàng)目服務(wù)民生社會政策屬性，服務(wù)手段以及管理措施是關(guān)注重點(diǎn)。同時(shí)在項(xiàng)目測算中，全方位考慮可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出了項(xiàng)目分段補(bǔ)償比例建議并被采納，確保該項(xiàng)目良性平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。

“不是所有的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用都要賠償，病患主動要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。”太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦稱，一共有10項(xiàng)內(nèi)容，不在報(bào)銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險(xiǎn)。

太倉項(xiàng)目采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的方式，人保健康投入了8個(gè)專業(yè)人力，專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊(duì)伍等多項(xiàng)資源，在太倉人社局、醫(yī)保中心指導(dǎo)與配合下，參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦一體化。

市場化運(yùn)作效益的提升，利于項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展。截至目前，太倉市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余8億多，若按照大病補(bǔ)充醫(yī)保籌資2100萬元左右的水平，大病補(bǔ)充醫(yī)保資金僅占基金總盤子的2.5%左右，僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。而且這一比例還呈進(jìn)一步下降趨勢。

完整保險(xiǎn)年度后，該項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%，實(shí)現(xiàn)了“保本微利”的目標(biāo)。

（來源：上海證券報(bào)、中國青年報(bào)）