失能老年人長期照護是個難題，有的家庭選擇由家人照護，有的家庭選擇由專業(yè)機構照護。本文分析的重點是在家中或者專業(yè)照護機構內(nèi)，而非醫(yī)院的場景下，由專業(yè)照護人員為受照顧者提供相應的服務。這種類型的社區(qū)照顧源于英國，瑞典是典型的高福利國家模式，日本與我國老齡化發(fā)展歷程和文化傳統(tǒng)相似，代表了典型的東亞國家模式。這三國也基本代表了全球失能老年人照護服務的典型模式和先行經(jīng)驗。

如何提供長期照護服務

在提供居家上門長期照護服務的同時，英國社區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務還借助社區(qū)日間照護中心、社區(qū)嵌入式護理院/養(yǎng)老院等，針對術后老年人和短期健康惡化的老年人提供中期照護，通過各種可行且具備積極治療意義的住院替代方案，讓病患在急性疾病出院后（或居家病情惡化后）依然能得到適當?shù)闹委?。社區(qū)照護服務模式在初級衛(wèi)生保健、院舍服務、社區(qū)服務、居家服務之間實現(xiàn)了有效銜接與融合。

瑞典失能老年人長期照護主要由專業(yè)機構提供，在居家的狀態(tài)下完成。老年人經(jīng)等級評估后，由屬地多部門、多機構和多工種之間共同合作提供相應的“菜單式”上門服務。市鎮(zhèn)政府對具體的資金提供、居家上門服務或者特殊住房的配額負全責。隨著政府壓力越來越大，目前，越來越多的地方政府選擇將部分養(yǎng)老服務私有化，即讓私營部門運營相關業(yè)務。

日本建立“社區(qū)綜合性醫(yī)護體系”，各市町村根據(jù)本地區(qū)人口規(guī)模設立若干個“社區(qū)綜合支援中心”，并委托給社會福祉法人、醫(yī)療法人、非營利組織(NPO)法人等單位負責運營，讓老年人可以在社區(qū)得到多層次的支援服務和綜合護理。

三個國家的長期照護體系有幾個共同特點：一是最基層的政府部門發(fā)揮主導作用，負責對老年人的綜合評估、照護方案的制定，并承擔相應的資金支持、多元主體的服務整合、服務監(jiān)管等；二是照護服務由聯(lián)合服務小組來完成，這個小組由養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、社會福祉機構、慈善機構等多元主體和具有不同專業(yè)技能的職業(yè)人員組成，任何一個單一的機構或單一工種的人員都很難完成全部的照護任務；三是建立多元主體之間（包括企業(yè)、社會組織等）以及多個工種人力資源之間的利益協(xié)調(diào)機制和運營管理平臺；四是建立多層次醫(yī)、康、養(yǎng)服務協(xié)同機制，實現(xiàn)老年人在不同健康狀況、不同養(yǎng)老方式選擇下的多場景照護服務銜接與轉(zhuǎn)換。

如何承擔長期照護費用

從全球范圍來看，無外乎是三種，高福利國家以政府承擔為主。瑞典《社會服務法》明確，大部分費用由市級政府的稅收和中央政府的補助來承擔。市鎮(zhèn)政府可以自行決定政府和個人分別按照多少比率來支付。長期照護費用整體的多少取決于被照護者所需照護服務的類型、照護程度以及個人收入等等。除此之外，老年人自己支付的醫(yī)療費用也能享受到一定的補貼。

在強調(diào)市場機制的國家，如英國、美國，長期照護資金由政府和個人共同承擔。正式的長期照護服務資金有兩個來源：醫(yī)療護理費用由國家醫(yī)療服務體系承擔，從醫(yī)療保險賬戶中支付；社會照料費用由政府提供各種類型的財政資金支持，但只有在經(jīng)過經(jīng)濟狀況調(diào)查、資產(chǎn)低于一定水準的居民才可獲取，資產(chǎn)超過一定水平，則必須自付。社會照料資金主要來源于中央政府的撥款和地方稅收，包括住房稅等。

日本的介護保險（長期照護保險）采取個人自付和介護保險相結合的方式。融資有50%來自所有40歲及以上強制加入介護保險居民的保險繳款，其余25%來自中央政府的稅收，12.5%來自都道府縣級政府的稅收，最后12.5%來自市町村的稅收。介護保險中被照護者自付費用的比率根據(jù)其個人資產(chǎn)的高低，范圍從大多數(shù)人的10%到富人的30%不等。共同付款每月有固定上限，超出的部分需要個人全額承擔。

如何從國際經(jīng)驗中獲得啟示

健全失能老年人照護服務體系，有利于科學界定政府和家庭的責任，激發(fā)家庭功能，提高財政資金使用效能；有利于減輕老年人及其家庭的負擔，提高整體生活福祉；有利于弘揚敬老、孝老、養(yǎng)老的傳統(tǒng)文化，提高家庭生育意愿、促進代際和諧。借鑒三國經(jīng)驗，我們認為，盡管由專業(yè)機構提供正式照護是發(fā)展的趨勢，但從文化習俗和現(xiàn)實國情看，家庭成員的非正式照護仍然是必不可少的重要方式。

基于中國特色的基層治理特點，以本次機構改革為契機，針對老齡工作管理體制的變化，以縣（市、區(qū)）為主體，以街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）為基本治理單元，以老年人需求為導向，以專業(yè)化綜合評估結果為依據(jù)，綜合考慮老年人經(jīng)濟狀況、健康狀態(tài)和養(yǎng)老方式，建立涵蓋院前預防、院中診治、術后康復（中期照護）、長期照護、安寧療護全過程的長期照護服務體系，勢在必行也迫在眉睫。

一是建立多層次醫(yī)康養(yǎng)協(xié)同治理機制。調(diào)整優(yōu)化各級政府的職能分工，中央政府主要負責完善基本保障制度，包括養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、長期護理保險、福利救助等；最基層的政府在服務送達中承擔主導的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，負責老年人的綜合評估、照護方案的制定（或由提供服務的專業(yè)機構制定，政府認可并監(jiān)督）并承擔相應的資金支持、多元主體的服務整合、服務監(jiān)管等職能。在縣（市、區(qū)）層級設立區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結合指導中心，作為議事協(xié)調(diào)機構，采取部門聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進分級分類的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結合服務體系建設，強化轄區(qū)內(nèi)相關政策的制定、資源的統(tǒng)籌整合，推動醫(yī)養(yǎng)結合政策與服務的落實、落地、落細。

二是完善多層次醫(yī)養(yǎng)結合服務網(wǎng)絡。以緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設為抓手，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體，以嵌入式養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老服務驛站、家庭養(yǎng)老床位、家庭病床、家醫(yī)簽約等為依托，構建“縣（市、區(qū)）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）居家”三級醫(yī)養(yǎng)結合服務網(wǎng)絡，充分發(fā)揮我國基層社會治理的優(yōu)勢，建立“網(wǎng)格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)報到、識別干預、及時轉(zhuǎn)診”工作機制，完善不同層次服務間的銜接機制,建立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、養(yǎng)老機構和家庭照料相銜接的老年人長期照護工作機制和轉(zhuǎn)診流程。

三是完善家庭、社會支持政策，激發(fā)和增強家庭的長期照護功能。弘揚中國傳統(tǒng)孝親文化，發(fā)揮家庭的基礎性作用，調(diào)動社會力量的補充性作用，完善以家庭為主體的非正式照護服務支持政策，如為家庭照護者提供免費的照護培訓機會，提高家庭照護者的服務能力和專業(yè)化服務水平；依托社區(qū)為家庭照護者提供短期喘息服務；發(fā)展社區(qū)層面的長期照護志愿服務和時間銀行制度，鼓勵鄰里互助式照護服務，鼓勵年輕活力老年人照顧“老老人”制度等。

四是擴大支付端的融資渠道，促進長期照護供給的可持續(xù)性。積極穩(wěn)妥推進長期護理保險制度試點的擴大；創(chuàng)新失能老年人的商業(yè)保險服務模式；深化價格改革，給予康復中心、護理院、安寧療護機構等一定的自主收費和定價權，對于短期內(nèi)醫(yī)保目錄難以承擔、但又是康復護理急需的服務項目，由患者按照公平、公開、自愿、合理的價格承擔；鼓勵行業(yè)協(xié)會等組織定期發(fā)布市場化護理服務價格清單；對重度失能、安寧療護等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的老年人實行按床日付費?？傊?，按照老年人及其家庭的經(jīng)濟狀況、健康狀況建立分類補償?shù)闹С终?，綜合運用資金補貼、醫(yī)療保險、長期護理保險、商業(yè)性保險、慈善資金等多種方式，形成多元化、多樣化、多層次的融資格局，提升失能老年人及其家庭的支付能力。

（作者為中國人民大學首都發(fā)展與戰(zhàn)略研究院研究員、北京市習近平新時代中國特色社會主義思想研究中心特約研究員）