編者按

隨著人口老齡化、慢性病與傳染病并存，患者人群變化、文化多元性、就醫(yī)行為方式變化，以及公眾對醫(yī)療服務(wù)期望值的增加，中國乃至全球都面臨著衛(wèi)生人力資源數(shù)量與質(zhì)量的挑戰(zhàn)。如何培養(yǎng)直接面對廣大患者醫(yī)療需要和公眾健康需求的基層醫(yī)護(hù)人才，培養(yǎng)全科醫(yī)生、提升公共衛(wèi)生能力，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的重大命題。今天，我們刊發(fā)此版，希望對當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育深入改革有所裨益。

抗擊新冠肺炎疫情以來，我國基層社區(qū)醫(yī)療工作者牢記使命，為遏制疫情擴(kuò)散、保障群眾生活作出了卓越的貢獻(xiàn)。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，在社區(qū)健康管理、疾病預(yù)防控制方面發(fā)揮著重要作用。但同時，疫情也暴露出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的公共衛(wèi)生理念不強(qiáng)、專業(yè)技能以及預(yù)警監(jiān)測能力較弱等若干問題。因此，如何通過有效措施提升社區(qū)全科醫(yī)生的公共衛(wèi)生思維與能力，從而強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防控制功能，發(fā)揮重大疫情前的“偵察兵”“吹哨人”的作用，是擺在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)學(xué)院校面前的一個重大問題。

全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用中存在不足

公共衛(wèi)生應(yīng)急能力不足。自《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）發(fā)布實施以來，社區(qū)全科醫(yī)生成為簽約服務(wù)的主力軍，但絕大多數(shù)社區(qū)都面臨全科醫(yī)生和簽約對象數(shù)量比例的矛盾，全科醫(yī)生每天為完成指標(biāo)任務(wù)奔忙，無暇顧及公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和能力提升，同時由于疾病預(yù)防與公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)主要是由公共衛(wèi)生醫(yī)師承擔(dān)，提升公共衛(wèi)生能力不在全科醫(yī)生業(yè)務(wù)提升考慮范疇。因此，當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，社區(qū)全科醫(yī)生在傳染病監(jiān)測預(yù)警、風(fēng)險評估、應(yīng)急協(xié)同、應(yīng)急能力、輿情與信息應(yīng)對等公共衛(wèi)生應(yīng)急能力上的不足就成為重要的制約因素。

實際數(shù)量與預(yù)期要求存在差距。自建立全科醫(yī)生制度以來，我國就提出2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)。經(jīng)過近十年的建設(shè)，全科醫(yī)生的數(shù)量仍顯不足，特別是農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的缺口更大。而薪酬待遇、職務(wù)晉升、職業(yè)發(fā)展、社會偏見等原因，也使得全科醫(yī)生的崗位穩(wěn)定率受到挑戰(zhàn)。

培養(yǎng)中存在重臨床、輕公衛(wèi)現(xiàn)象。從我國醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的課程體系看，公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)大多數(shù)未被納入專業(yè)核心課程，專業(yè)實習(xí)中缺乏疾病預(yù)防控制和公共衛(wèi)生管理環(huán)節(jié)，即使有基層醫(yī)院的實習(xí)，但時間短、要求低、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地一般設(shè)在二級以上綜合醫(yī)院，他們常常側(cè)重于培養(yǎng)臨床實踐能力而放松了公共衛(wèi)生實踐能力的培養(yǎng)。在臨床醫(yī)療理論和實踐為主導(dǎo)的培養(yǎng)模式下，現(xiàn)行的全科醫(yī)生“5+3”（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育、3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)）較難達(dá)到對其公共衛(wèi)生能力的培養(yǎng)。

提升全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用的六個方向

優(yōu)化課程體系，將公共衛(wèi)生思維納入全科醫(yī)生培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校必須響應(yīng)國家健全醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生的要求，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）本科專業(yè)招生，旨在為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)生。與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相比，全科醫(yī)學(xué)方向更注重醫(yī)學(xué)人文類、公共衛(wèi)生類課程的建設(shè)，體現(xiàn)人文社會科學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合。應(yīng)該在第三學(xué)期就安排醫(yī)學(xué)學(xué)生到市、區(qū)兩級疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行為期4周的預(yù)防醫(yī)學(xué)實習(xí)，幫助學(xué)生掌握疾病預(yù)防控制的基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的理念，為后續(xù)重點和區(qū)域性傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理以及預(yù)防醫(yī)學(xué)和健康管理等課程學(xué)習(xí)和公共衛(wèi)生能力培養(yǎng)做好前期準(zhǔn)備。

 優(yōu)化培養(yǎng)途徑，將公共衛(wèi)生能力融入全科醫(yī)生核心能力。經(jīng)過完成“5+3”全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，全科規(guī)培醫(yī)生再經(jīng)過3年公共衛(wèi)生方向的規(guī)范化培訓(xùn)，可獲得臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位（公共衛(wèi)生方向），學(xué)習(xí)與實踐內(nèi)容包括現(xiàn)場調(diào)查技術(shù)、流行病學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評估、健康教育與健康促進(jìn)、群體性突發(fā)事件管理、云計算與大數(shù)據(jù)技術(shù)理論及應(yīng)用、應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)管理等。內(nèi)容涵蓋健康教育與健康促進(jìn)、慢性非傳染性疾病的管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理、健康大數(shù)據(jù)挖掘等。通過培養(yǎng)“群體”意識、“全科”意識，使之成為具備社區(qū)預(yù)防研究能力，培養(yǎng)與國際接軌、高層次復(fù)合型應(yīng)用型人才。并通過提升全科醫(yī)生學(xué)歷層次，打破職稱晉升壁壘，吸引到更多的優(yōu)秀人才進(jìn)入全科醫(yī)生隊伍。

強(qiáng)化實踐能力，將基層崗位勝任力作為評價標(biāo)準(zhǔn)。21世紀(jì)新發(fā)布的《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)報告》指出，以崗位勝任力為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式是一種以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的變革，其核心內(nèi)容是轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識解決問題的能力。因此，對于基層社區(qū)全科醫(yī)生來說，通過學(xué)習(xí)解決實際問題，提升崗位勝任力至關(guān)重要?？擅嫦蛏鐓^(qū)全科醫(yī)生，開展新一輪以“更新理念、夯實基礎(chǔ)、學(xué)以致用、注重實效”為目標(biāo)的知識更新培訓(xùn)和技能補(bǔ)缺教育，滿足基層對實用型人才的迫切需求。為社區(qū)人群提供連續(xù)性、基礎(chǔ)性、全面性的醫(yī)療健康服務(wù)。在發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“六位一體”功能基礎(chǔ)上，從單純的臨床醫(yī)學(xué)向預(yù)防衛(wèi)生、康復(fù)保健、健康教育、慢病管理、居家康養(yǎng)等綜合性服務(wù)轉(zhuǎn)變，將服務(wù)內(nèi)容擴(kuò)展到居民家庭中。提高與服務(wù)對象的溝通能力、公共關(guān)系處理能力、社區(qū)資源協(xié)調(diào)和管理的領(lǐng)導(dǎo)能力，將責(zé)任心、進(jìn)取心轉(zhuǎn)化為自覺行為、理念及自我發(fā)展的能力，從而提升整個基層的崗位勝任力。

改革教學(xué)模式，將“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”整合其中。貫穿于全科診療中的人文思想、“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”的影響，對醫(yī)學(xué)生未來的行醫(yī)行為具有重要作用。全科醫(yī)學(xué)可把更多精力聚焦于現(xiàn)實世界中的應(yīng)用性研究，以及用已有知識改善現(xiàn)實世界中的健康產(chǎn)出的科學(xué)研究方面。雖然目前學(xué)術(shù)性也許顯得不夠“高大上”，但充滿了協(xié)商、合作、務(wù)實、進(jìn)步的精神；可考慮現(xiàn)實背景，考慮研究者和研究對象的態(tài)度與行為，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)人文精神與科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性的結(jié)合。

探索學(xué)科交叉，以復(fù)合人才培養(yǎng)支撐基層綜合職能。“人類命運(yùn)共同體”的理念，在當(dāng)前新冠肺炎肆虐全球之時更顯示其強(qiáng)大的生命力，也突顯了醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育的重要地位。在此背景下，必須探索在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）教育的基礎(chǔ)上加強(qiáng)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理教育，設(shè)立“臨床醫(yī)學(xué)+應(yīng)急管理”雙學(xué)士學(xué)位教育體系，將公共衛(wèi)生防控、臨床救治及應(yīng)急管理等三方知識技能打通，建立“產(chǎn)、學(xué)、研、防、用”五位一體的人才培養(yǎng)新模式。同時，優(yōu)化人才培養(yǎng)體系和課程改革，在具備臨床識別和基本臨床治療處置能力的基礎(chǔ)上，提升應(yīng)急管理知識與技能、疾病控制與衛(wèi)生監(jiān)督知識與實踐能力、以人群和動物為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生方法學(xué)運(yùn)用能力、健康促進(jìn)與健康評估能力、衛(wèi)生政策與管理決策能力、實踐中運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)規(guī)范能力、溝通交流能力和終身學(xué)習(xí)能力。

創(chuàng)新激勵機(jī)制，拓展全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間。《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見》提出，全科醫(yī)生的培養(yǎng)目標(biāo)是以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主。當(dāng)前一線的全科醫(yī)生肩負(fù)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生雙重任務(wù)，但由于全科醫(yī)生的薪酬待遇與工作付出存在不相匹配的矛盾，加上職稱晉升的約束，使得全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展受到限制。故應(yīng)充分考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際，改革社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制，提高全科醫(yī)生的薪酬待遇，改革全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)，為全科醫(yī)生拓寬職業(yè)發(fā)展路徑，拓寬職稱晉升空間，不斷提高全科醫(yī)生的工作積極性，從而吸引更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才投身到社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)中，真正建筑起公共衛(wèi)生健康的網(wǎng)絡(luò)，守住社區(qū)疾病的防與治這個網(wǎng)底。

（作者：黃 鋼，系上海健康醫(yī)學(xué)院院長）