習近平總書記高度重視人民健康工作,指出“人民的獲得感、幸福感、安全感都離不開健康,要大力發(fā)展健康事業(yè),要做身體健康的民族”。蔡奇書記在2017年的政府工作報告中發(fā)出“深入推進健康北京建設”的動員令,把保障人民健康作為經(jīng)濟社會發(fā)展的重要目標。健全的醫(yī)療衛(wèi)生制度和高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務對于保障首都社會和諧、人民幸福具有重要意義。北京集聚了眾多全國一流的綜合性醫(yī)院和知名專家隊伍,醫(yī)療資源十分豐富,但同時各大醫(yī)院人滿為患,醫(yī)院的服務保障能力與群眾需求之間仍存在一定距離??瓷喜】春貌】吹闷鸩?,仍是民生領域最受關注的問題之一。國際經(jīng)驗表明,建立完善的全科醫(yī)生制度,提供有效的全科醫(yī)生服務,有利于合理分配衛(wèi)生資源,有效分流和滿足群眾就醫(yī)需求,是緩解看病難看病貴問題的重要舉措。
北京全科醫(yī)生制度建設的主要問題
全科醫(yī)生服務責任沒有真正見效。當前,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的全科醫(yī)生簽約服務尚停留在“形式大于內(nèi)容”階段,很多全科醫(yī)生做不到真正上門服務,社區(qū)群眾感覺不到全科醫(yī)生的存在和價值。部分居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生的配備情況,對全科醫(yī)學的服務內(nèi)容、范圍和優(yōu)勢不了解,沒有形成尋求全科醫(yī)生提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的意識和行為,居民簽約后依從率不高。簽約服務費未納入薪酬范圍,全科醫(yī)生主動提供服務的熱情不高。
分級診療制度尚未充分發(fā)揮作用。基層首診制度沒有真正建立,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生人數(shù)少、服務能力弱、服務模式落后等問題依然存在?;踞t(yī)保支付制度缺乏剛性約束,很多病人習慣直接去大醫(yī)院就診,導致基層醫(yī)療資源處于不飽和狀態(tài),全科醫(yī)生還沒有真正起到居民健康守門人的作用。雙向轉(zhuǎn)診機制不通暢,雙向轉(zhuǎn)診標準不十分明確。各級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處于信息孤島狀態(tài),資源難以整合、信息無法共享,雙向轉(zhuǎn)診存在技術(shù)障礙,分級診療制度還沒有發(fā)揮出最大效能。
全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量不能滿足需求。醫(yī)學畢業(yè)生愿意從事全科醫(yī)生工作的比例較低,且存在流失問題。截至2017年底,北京市16區(qū)334家社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有全科醫(yī)生5927人,城鄉(xiāng)居民平均每萬人擁有2.7名社區(qū)全科醫(yī)生。按照北京2020年規(guī)劃人口2300萬計算,達到 2020年每萬人3名全科醫(yī)生的要求,全市全科醫(yī)生的缺口至少在1500人左右,短缺現(xiàn)象在郊區(qū)更為嚴重。同時,北京基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在崗的全科醫(yī)生高級職稱比例偏低,正高職稱僅占全體人員的1.9%,部分全科醫(yī)生的服務能力和水平與居民的衛(wèi)生保健需求還有距離。
全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)激勵機制還不完善?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生的工資水平明顯低于綜合性醫(yī)院臨床專科醫(yī)生水平。實際上,很多全科醫(yī)生既要做醫(yī)療工作,還要做公共衛(wèi)生工作,工作量大但月收入不高,付出和收獲不成正比。全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)晉升高級職稱的機會明顯低于??漆t(yī)生,易遭遇職業(yè)發(fā)展瓶頸。大多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部績效考核制度的區(qū)分度不高,醫(yī)生之間工資差別不大,激勵導向作用不明顯。此外,全科醫(yī)生在很多人眼里是“萬金油醫(yī)生”“開藥機器”,社會地位和認同感不高。
國外全科醫(yī)生制度的主要做法和成熟經(jīng)驗
以全科醫(yī)生為責任主體,向居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療保健服務。全科醫(yī)生制度體現(xiàn)以患者為中心的服務理念,目標是提供健康服務,這要求醫(yī)生們要從僅考慮患者所患疾病,向綜合考慮患者對醫(yī)療服務的想法、感受和預期以及患者的日常生活狀態(tài)轉(zhuǎn)型。全科醫(yī)生為患者提供綜合性服務,既能診療內(nèi)外婦兒等常見病多發(fā)病,也能提供預防保健、健康咨詢、家庭訪視、慢性病管理、精神與心理衛(wèi)生等服務。通過提供日常體檢、社區(qū)診療、醫(yī)院轉(zhuǎn)診、疾病后期康復等全過程服務,全面掌握患者的健康狀態(tài),有助于選擇最佳治療方案,合理用藥和減少不必要檢查,降低醫(yī)藥費用。
賦予全科醫(yī)生一定的衛(wèi)生資源調(diào)配權(quán)和衛(wèi)生經(jīng)費管理權(quán),確立其在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的重要地位。國外普遍實行嚴格的基層首診制度,將全科醫(yī)生視為居民健康的守門人,賦予其一定的衛(wèi)生資源調(diào)配權(quán)?;颊呤自\必須選擇全科醫(yī)生,若有必要,全科醫(yī)生還負責為患者安排轉(zhuǎn)診治療、選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)和??漆t(yī)生繼續(xù)提供服務。以英國為例,患者必須先由全科醫(yī)生診治,才有權(quán)享受國家免費醫(yī)療。英國的全科醫(yī)生除提供初級衛(wèi)生保健服務,還要代表病人購買??漆t(yī)療服務。他們掌握英國全民健康服務體系80%的預算配置權(quán),處于醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的中心地位。
采用管理式醫(yī)療費用控制法,有效激發(fā)全科醫(yī)生合理配置資源的積極性。美國保險機構(gòu)將醫(yī)療保健服務提供的有效性和衛(wèi)生經(jīng)費支出的合理性作為考核全科醫(yī)生的兩個主要指標。保險機構(gòu)通過考核全科醫(yī)生提供和調(diào)配醫(yī)療保健服務的恰當性和有效性,對服務質(zhì)量高、效率高的全科醫(yī)生給予獎勵;在確定全科醫(yī)生能夠提供合理有效衛(wèi)生服務的前提下,將居民保費結(jié)余部分用作獎勵支出。這一激勵機制激發(fā)了全科醫(yī)生合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的主動性和積極性,促使美國的全科醫(yī)生為服務人群開展全面、有效的健康管理,為居民提供或選擇適宜的醫(yī)療服務,降低居民醫(yī)療費用,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,強化初級預防保健工作。
建立規(guī)范培養(yǎng)制度、嚴格準入制度、資格再認證制度,全面保證全科醫(yī)生質(zhì)量。從源頭上把關,建立規(guī)范培養(yǎng)制度。全科醫(yī)生人才培養(yǎng)通常包括5—6 年高等醫(yī)學教育和3—4 年規(guī)范化培訓。英、美、德等國醫(yī)學生完成高等醫(yī)學院校教育后,若選擇全科醫(yī)學專業(yè)方向,還必須參加規(guī)范化培訓。實施嚴格的注冊準入管理。英國醫(yī)學院校的學生本科畢業(yè)后要先申請醫(yī)生注冊,按規(guī)定完成規(guī)范化培訓,通過培訓聯(lián)合委員會考試后,才可以進行全科注冊。制定考核和資格再認證制度,督促全科醫(yī)生及時擴充新知識,更新服務理念、提高服務技能,為居民提供穩(wěn)定高質(zhì)的基本醫(yī)療保健服務。如美國、澳大利亞等國實行全科醫(yī)生再注冊制度。美國全科醫(yī)生每3年必須完成150個繼續(xù)醫(yī)學教育學分,每6年必須參加全科醫(yī)生資格再認證,合格者才能繼續(xù)執(zhí)業(yè)。澳大利亞全科醫(yī)生每3年必須參加繼續(xù)醫(yī)學教育考核和評估,合格后才能再次執(zhí)業(yè)注冊。
實行簽約服務,給予全科醫(yī)生較高的收入和社會地位。實施全科醫(yī)生的國家普遍建立全科醫(yī)生與居民的簽約服務機制,明確醫(yī)生責任。全科醫(yī)生的簽約人數(shù)與服務經(jīng)費直接相關,簽約期滿居民或選擇續(xù)簽或選擇更換醫(yī)生,這促使全科醫(yī)生提供更好服務。加拿大實行全科醫(yī)生與居民簽約服務,明確打包服務項目和簽約時限,每位全科醫(yī)生平均為1700名加拿大居民提供服務。為吸引優(yōu)秀人才擔任全科醫(yī)生,各國通常都給予較高的收入保障,全科醫(yī)生和??漆t(yī)生收入差距并不大。例如,加拿大全科醫(yī)生平均年薪約為30萬加元,是大學教師的3倍。英國全科醫(yī)生的收入與專科醫(yī)生收入基本持平。這些國家的全科醫(yī)生通常具備良好的醫(yī)學教育背景,能夠提供高水平的醫(yī)療保健服務,社會地位高且受人尊重。
完善北京市全科醫(yī)生制度建設
習近平總書記指出:“引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,把健康‘守門人’制度建立起來,是滿足人民群眾看病就醫(yī)需求的治本之策”。2018年10月,北京印發(fā)《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的實施方案》,提出一系列關鍵性支持政策,建議吸收國外全科醫(yī)生建設的成熟經(jīng)驗,建設一支優(yōu)秀、可信賴的全科醫(yī)生隊伍,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務含金量。
提高全科醫(yī)生簽約服務質(zhì)量,落實全科醫(yī)生服務責任。政府要引導城鄉(xiāng)居民根據(jù)自身健康需求和自愿原則,與機構(gòu)或全科醫(yī)生簽訂更細化、更有針對性、更有效的服務協(xié)議。根據(jù)服務對象的健康狀況,增加個性化服務內(nèi)容,提高服務含金量。全科醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務承諾,將各類服務的詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格以備考評?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要定期對簽約工作進行考核,并將考核結(jié)果作為全科醫(yī)生崗位績效工資分配的主要依據(jù)。
完善分級診療模式,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。發(fā)揮醫(yī)療服務價格、醫(yī)保差別化支付的調(diào)控作用,引導患者優(yōu)先選擇基層就醫(yī)。著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力,探索實行基層首診制度。合理確定全市各級各類醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位,依據(jù)職責制定轉(zhuǎn)診標準。完善監(jiān)督制約機制,落實雙向轉(zhuǎn)診制度,充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源。根據(jù)全科醫(yī)生制度建設情況,適時適度賦予其衛(wèi)生資源調(diào)配和衛(wèi)生經(jīng)費管理權(quán)限,充分發(fā)揮全科醫(yī)生合理配置資源的作用,緩解首都群眾“看病難、看病貴”的狀況。
規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)準入制度,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。完善以醫(yī)學院畢業(yè)生為主體,規(guī)范化培訓為核心,繼續(xù)醫(yī)學教育為補充的“5+3+X”的培養(yǎng)使用體系。高等院校要加強全科醫(yī)學學科建設,研究生培養(yǎng)重點向全科醫(yī)學等緊缺專業(yè)傾斜。健全醫(yī)學繼續(xù)教育制度,將其作為全科醫(yī)生崗位聘用、專業(yè)技術(shù)職務評聘和醫(yī)師定期考核的條件。完善全科住院醫(yī)師和助理醫(yī)師規(guī)范化培訓標準,合理安排臨床輪轉(zhuǎn)和基層實踐的時間及培訓內(nèi)容。完善全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入機制。落實醫(yī)師區(qū)域注冊制度,鼓勵引導二、三級醫(yī)院醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè),為基層拓展優(yōu)秀全科醫(yī)生來源。更新服務理念、方式、流程,提高全科醫(yī)生業(yè)務技能,改善居民就醫(yī)體驗,吸引患者首診選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
優(yōu)化全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)政策環(huán)境,增加崗位吸引力。允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,建立符合行業(yè)特點、與全科醫(yī)生勞動價值相匹配的薪酬制度。增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中高級職稱崗位比例,重點向全科醫(yī)生傾斜,以拓展全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景。制定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用標準,將其納入醫(yī)保支付范圍。完善全科醫(yī)生提供服務的激勵機制,鼓勵全科醫(yī)生多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬,逐步縮小與專科醫(yī)生的收入差距,營造醫(yī)學畢業(yè)生愿意選、優(yōu)秀人才下得去、基層單位用得好的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。
(作者:尚鵬輝,中國社會科學院大學(研究生院)政治經(jīng)濟學博士研究生;陳紅梅,陜西財經(jīng)職業(yè)技術(shù)學院教授)
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