編者按

在全國上下勠力同心防控新冠肺炎疫情的過程中，基層醫(yī)院承擔著公民健康“第一道防線”的重任。但不可回避的是，基層醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺、專業(yè)醫(yī)護人員匱乏等問題在一定程度上制約了疫情防控進展。習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上指出，要健全公共衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結構，加強農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力建設，織密織牢第一道防線。光明智庫約請專家共同探討：疫情面前，該如何更好發(fā)揮基層醫(yī)院作用，推動公共衛(wèi)生服務體系不斷健全？

本期嘉賓   

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心主任 楊燕綏

華中科技大學健康政策與管理研究院院長 方鵬騫

國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任 郝曉寧

1.公共衛(wèi)生疫情防控亟須強基層  

光明智庫：新冠肺炎疫情暴發(fā)后，基層醫(yī)院承擔著疫情防護知識宣傳、病情初步診斷、居家隔離指導等工作。在您看來，基層醫(yī)院對防控疫情發(fā)揮了哪些作用？在運行中有哪些問題亟待解決？

　　方鵬騫：我們這里所說的基層醫(yī)院，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的統(tǒng)稱。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要由城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、診所、門診部等組成。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構94萬多個，床位數(shù)為158萬張，基層衛(wèi)生技術人員268萬人?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構是筑牢我國醫(yī)療、疾控、婦幼保健體系的基礎，是切實促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及的重要保障。推行分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設、公共衛(wèi)生疫情防控等工作，都必須依靠“強基層”來落實。此次疫情更加說明了，建立一個醫(yī)防融合、連續(xù)綜合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，能更及時地對公共衛(wèi)生突發(fā)事件進行響應，能更有效地控制傳染源、切斷傳播途徑。

楊燕綏：基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系是國家公共衛(wèi)生和傳染病防控的第一道防線，是確保咨詢、確診和醫(yī)護可及性的必要措施。在城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村，均應當按照人口數(shù)量和密度設立公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療機構，如社區(qū)健康服務中心和社區(qū)醫(yī)院。

本次疫情初期，基層醫(yī)護人員缺少防護設施，機構缺乏完善的信息系統(tǒng)和規(guī)范的工作流程以及常態(tài)化的疫情溝通渠道，以至于基層相關機構沒有全面介入疫情防控之中。如果全國社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師和全科醫(yī)師能夠得到及時培訓，與居民共筑疫情防控的第一道防線，那么情況會好得多。這說明基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的改革仍舊任重道遠，需各地引起重視。

郝曉寧：新冠肺炎疫情防控中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，除了繼續(xù)完成基本診療工作外，目前基本是在屬地街道社區(qū)的統(tǒng)一組織下，承擔防控知識宣傳、居家醫(yī)學隔離指導以及居民電話或線上咨詢回復等工作。尤其是在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等還會作為鎮(zhèn)級衛(wèi)生防疫中心，負責路口、哨卡等關鍵疫情防控點人員體溫監(jiān)測和信息采集。

從目前運行來看，有幾個問題亟須注意：

一是健康“守門人”的全科素養(yǎng)亟待提高?；鶎俞t(yī)務人員的傳染病和流行病意識仍然要強化。傳染病直報是法律規(guī)定，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀或典型癥狀，必須報告、不得隱瞞，發(fā)揮突發(fā)衛(wèi)生事件的第一響應者作用。

二是要迅速適應平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換的角色變化。加強平時應急演練和桌面推演，突發(fā)事件發(fā)生時通過全員緊急戰(zhàn)前培訓，落實基本工作流程、基層疫情防控關鍵要點，執(zhí)行好信息反饋等任務。

三是利用信息化技術的能力有待加強。疫情發(fā)生后，應充分利用遠程問診、物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測等工具，結合公安、通信等部門開發(fā)的各種篩查平臺，為社區(qū)網(wǎng)格化篩查、排查、管理提供適宜工具。本次疫情也暴露了各部門存在信息壁壘等短板，應借此推進居民健康信息的整合，更好地守護公民健康。

2.夯基筑底，均衡醫(yī)療資源配置  

光明智庫：有觀點認為，如果把中國醫(yī)療體系比作金字塔，城市大醫(yī)院就是塔尖，基層醫(yī)院就是塔底。我們的塔尖非常堅硬，但是塔底還不夠牢固。您認為造成這種現(xiàn)象的原因在哪兒？該如何筑牢我國公共衛(wèi)生體系的塔底？

　　郝曉寧：這反映了醫(yī)療資源配置的均衡性、整體性和協(xié)同性問題。既有衛(wèi)生治理體系體制、機制的問題，也有二元結構、東西部差距等社會經(jīng)濟原因。從資源分布看，塔尖、塔底倒置或失衡，主要原因在于東部地區(qū)和城市相較于西部地區(qū)和農(nóng)村具有薪酬待遇、發(fā)展機遇、平臺影響等方面優(yōu)勢，大醫(yī)院對于基層醫(yī)院存在全方位的虹吸現(xiàn)象。

夯實“塔底”，首先要有好的制度設計。如與醫(yī)保制度改革聯(lián)動，實行醫(yī)?；饘︶t(yī)聯(lián)體總額打包預付，結余用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理分配。以此，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院更加注重診療質(zhì)量，基層醫(yī)院進一步做好轄區(qū)內(nèi)常見病與多發(fā)病診治，并能在提高居民健康素養(yǎng)、做好慢性病管理、發(fā)現(xiàn)與報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件等方面深入發(fā)展。

另外，建立以三級醫(yī)院為龍頭、二級醫(yī)院為主力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為托底的醫(yī)聯(lián)體模式，通過其內(nèi)部上下聯(lián)動、分級分類診療，最大限度地保證平戰(zhàn)結合的初診、篩查診治和重癥救治的醫(yī)療容量和秩序。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，人員統(tǒng)一管理，資源統(tǒng)籌分配，建立新進人員在基層工作3至5年的工作制度。

楊燕綏：中國各地已經(jīng)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心，意在整合公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，但大多數(shù)機構處于資源不足、兩種服務均不到位的局面。面對這種情況，法人型基層醫(yī)療集團是個出路，即在一個龍頭醫(yī)院的指導下，有若干共享醫(yī)療中心，支持基層公共衛(wèi)生和疾控機構、基層醫(yī)院同期發(fā)展，再以全科醫(yī)生團隊模式與居民提供簽約服務。

方鵬騫：“塔底不夠牢固”的原因有幾個方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構時常出現(xiàn)“重醫(yī)輕防”“重防輕醫(yī)”的傾向，不利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、防控和家庭醫(yī)生制度實施。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中公益一類事業(yè)單位（全額撥款）缺乏激勵性績效考核，人員工作積極性欠缺；公益二類事業(yè)單位（差額撥款），其人員在收入保障上存在問題。三是基層衛(wèi)生機構人員在招聘、職稱評審、薪酬制度等方面與自身發(fā)展不相適應，醫(yī)務人員流失較嚴重。

加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與應急響應能力，還需要從以下方面著手：兼顧醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能，充分發(fā)揮疫情防控“網(wǎng)底”作用；推動醫(yī)聯(lián)體建設，鼓勵核心單位人員下基層工作，通過推進基層開展健康管理，實現(xiàn)疫情早發(fā)現(xiàn)、早預防；建立“醫(yī)防融合”的綜合防治服務體系，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時、高效響應；建立績效分配、定向培養(yǎng)、實施靈活的人事管理機制；改革全科醫(yī)生激勵機制，增強團隊服務水平。

3.培育和強化全科醫(yī)生這支中堅力量  

光明智庫：全科醫(yī)生是居民身邊的“健康衛(wèi)士”，建立健全數(shù)量充足、技術過硬的全科醫(yī)生隊伍是推動分級診療的迫切任務。請問該如何強化這支中堅力量？

　　楊燕綏：就目前發(fā)展看，應鼓勵發(fā)展基層醫(yī)療集團，建立龍頭醫(yī)院指導、共享醫(yī)療資源和支持全科醫(yī)生首診和雙向轉(zhuǎn)診的工作機制；支持全科醫(yī)生組合護理、中醫(yī)、藥師、康復和醫(yī)療社工團隊，與社區(qū)居民簽約提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務；加強對全科醫(yī)生的培訓，涵蓋健康檔案使用、臨床用藥、慢性病管理等內(nèi)容；建立適合全科醫(yī)生的工作評價和職稱評定制度。

郝曉寧：我們可以通過精準建立和完善一系列制度，來培育全科醫(yī)生這支中堅力量。一是基層醫(yī)院要進一步增強自身職業(yè)吸引力，通過提高薪酬待遇、完善績效考核、獎勵評優(yōu)等方式提升全科醫(yī)生榮譽感與社會地位，以達到引才、留才的效果。二是建立以完善質(zhì)量為目標的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。在確保職業(yè)吸引力的前提下，通過訂單式培養(yǎng)、定向式培養(yǎng)、特崗計劃、轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)，壯大一批高質(zhì)量的人才隊伍。三是持續(xù)加強職業(yè)能力建設，開展基層全科醫(yī)生進修培訓和學歷提升教育。

方鵬騫：就目前看，全科醫(yī)生隊伍建設取得了一定成果。截至2018年年底，我國共有全科醫(yī)生約31萬人，平均每萬人擁有2.2名全科醫(yī)生。全科醫(yī)生在重大疫情防控、公共衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著重要作用。武漢市對新冠肺炎疫情實行分級防控，各個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生也在為抗擊疫情貢獻力量：一方面，他們通過電話、微信、上門服務等方式開展摸排工作，對居民進行健康監(jiān)測與健康教育，普及新冠肺炎疫情防控知識；另一方面，引導發(fā)熱病人到定點醫(yī)院就醫(yī)，做好居民常見病、多發(fā)病的治療工作，為行動不便的患者送藥上門，對康復出院的新冠肺炎患者進行追蹤隨訪。

4.在實例中提煉疫情防控經(jīng)驗  

光明智庫：在疫情防控方面，國內(nèi)外有哪些典型做法和經(jīng)驗可資借鑒？

　　郝曉寧：在疫情防控中，基層醫(yī)務人員在筑牢塔底方面起到了重要的作用。以北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，以下經(jīng)驗值得關注：一是建立針對疫情的機構三級管理制度，嚴格進行醫(yī)院感染培訓與管理，提升全員傳染病防控意識與水平。二是改變環(huán)境布局，減少常規(guī)就診感染風險。比如在門診候診處實行人為物理隔離分區(qū)。三是充分發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控作用。20支全科醫(yī)生團隊與轄區(qū)20個居委會主任建立工作網(wǎng)絡，具體負責居民的健康問題咨詢與解答。

楊燕綏：深圳羅湖區(qū)醫(yī)院集團的經(jīng)驗值得總結：一是以全科醫(yī)生為主，輔之以家庭醫(yī)生簽約服務團隊，為居民（含職工）提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理三位一體的服務模式。二是發(fā)揮醫(yī)療集團的資源優(yōu)勢，做到合理篩查患者和分類管理，指導社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療和家庭醫(yī)生團隊為輕癥患者開通進入集團龍頭醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，重癥患者進入定點傳染病醫(yī)院隔離治療。

而在英國，流行病防控和慢性病管理均被納入國民衛(wèi)生醫(yī)療體系（NHS）。一旦發(fā)生疫情，政府要在第一時間做好三件事：一是通報，及時進行疫情通報和科普教育。二是命令，在必要時請市民必須留在家中，強制配合地方政府的相關安排。三是指導，有問題時要先與簽約家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生溝通情況，在需要時聯(lián)系國家醫(yī)療系統(tǒng)的相關機構后給予答復與安排?？傊?，家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生是居民健康的守門人，守好此扇門后，疾病防控和應急體系的作用將得到充分發(fā)揮。

方鵬騫：新加坡的社會公共衛(wèi)生管理制度和社會治理制度相對完善，在2003年SARS防控中得到世界衛(wèi)生組織的肯定。它的疫情防控管理機構層級較少，職能法定化，職責分工明確，有效克服了機構層階設置導致的管理效能遞減、條塊協(xié)同困難等弊端；在信息公開方面建立起雙向信息反饋制度，提高了信息的可視化程度、有效性和實用性，不僅便于公眾理解，而且能夠為下一步防控工作提供數(shù)據(jù)基礎。

  （項目團隊：光明日報全媒體記者李曉、王斯敏、李婷、蔣新軍）