編者按

在全國上下勠力同心防控新冠肺炎疫情的過程中，基層醫(yī)院承擔(dān)著公民健康“第一道防線”的重任。但不可回避的是，基層醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員匱乏等問題在一定程度上制約了疫情防控進(jìn)展。習(xí)近平總書記在中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議上指出，要健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)等基層防控能力建設(shè)，織密織牢第一道防線。光明智庫約請專家共同探討：疫情面前，該如何更好發(fā)揮基層醫(yī)院作用，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全？

本期嘉賓   

清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任 楊燕綏

華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院院長 方鵬騫

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究室主任 郝曉寧

1.公共衛(wèi)生疫情防控亟須強(qiáng)基層  

光明智庫：新冠肺炎疫情暴發(fā)后，基層醫(yī)院承擔(dān)著疫情防護(hù)知識宣傳、病情初步診斷、居家隔離指導(dǎo)等工作。在您看來，基層醫(yī)院對防控疫情發(fā)揮了哪些作用？在運(yùn)行中有哪些問題亟待解決？

　　方鵬騫：我們這里所說的基層醫(yī)院，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的統(tǒng)稱。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室、診所、門診部等組成。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2018年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)94萬多個(gè)，床位數(shù)為158萬張，基層衛(wèi)生技術(shù)人員268萬人?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是筑牢我國醫(yī)療、疾控、婦幼保健體系的基礎(chǔ)，是切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及的重要保障。推行分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、公共衛(wèi)生疫情防控等工作，都必須依靠“強(qiáng)基層”來落實(shí)。此次疫情更加說明了，建立一個(gè)醫(yī)防融合、連續(xù)綜合的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，能更及時(shí)地對公共衛(wèi)生突發(fā)事件進(jìn)行響應(yīng)，能更有效地控制傳染源、切斷傳播途徑。

楊燕綏：基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系是國家公共衛(wèi)生和傳染病防控的第一道防線，是確保咨詢、確診和醫(yī)護(hù)可及性的必要措施。在城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)村，均應(yīng)當(dāng)按照人口數(shù)量和密度設(shè)立公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如社區(qū)健康服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)院。

本次疫情初期，基層醫(yī)護(hù)人員缺少防護(hù)設(shè)施，機(jī)構(gòu)缺乏完善的信息系統(tǒng)和規(guī)范的工作流程以及常態(tài)化的疫情溝通渠道，以至于基層相關(guān)機(jī)構(gòu)沒有全面介入疫情防控之中。如果全國社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師和全科醫(yī)師能夠得到及時(shí)培訓(xùn)，與居民共筑疫情防控的第一道防線，那么情況會(huì)好得多。這說明基層公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的改革仍舊任重道遠(yuǎn)，需各地引起重視。

郝曉寧：新冠肺炎疫情防控中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，除了繼續(xù)完成基本診療工作外，目前基本是在屬地街道社區(qū)的統(tǒng)一組織下，承擔(dān)防控知識宣傳、居家醫(yī)學(xué)隔離指導(dǎo)以及居民電話或線上咨詢回復(fù)等工作。尤其是在農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等還會(huì)作為鎮(zhèn)級衛(wèi)生防疫中心，負(fù)責(zé)路口、哨卡等關(guān)鍵疫情防控點(diǎn)人員體溫監(jiān)測和信息采集。

從目前運(yùn)行來看，有幾個(gè)問題亟須注意：

一是健康“守門人”的全科素養(yǎng)亟待提高。基層醫(yī)務(wù)人員的傳染病和流行病意識仍然要強(qiáng)化。傳染病直報(bào)是法律規(guī)定，發(fā)現(xiàn)可疑癥狀或典型癥狀，必須報(bào)告、不得隱瞞，發(fā)揮突發(fā)衛(wèi)生事件的第一響應(yīng)者作用。

二是要迅速適應(yīng)平戰(zhàn)轉(zhuǎn)換的角色變化。加強(qiáng)平時(shí)應(yīng)急演練和桌面推演，突發(fā)事件發(fā)生時(shí)通過全員緊急戰(zhàn)前培訓(xùn)，落實(shí)基本工作流程、基層疫情防控關(guān)鍵要點(diǎn)，執(zhí)行好信息反饋等任務(wù)。

三是利用信息化技術(shù)的能力有待加強(qiáng)。疫情發(fā)生后，應(yīng)充分利用遠(yuǎn)程問診、物聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測等工具，結(jié)合公安、通信等部門開發(fā)的各種篩查平臺，為社區(qū)網(wǎng)格化篩查、排查、管理提供適宜工具。本次疫情也暴露了各部門存在信息壁壘等短板，應(yīng)借此推進(jìn)居民健康信息的整合，更好地守護(hù)公民健康。

2.夯基筑底，均衡醫(yī)療資源配置  

光明智庫：有觀點(diǎn)認(rèn)為，如果把中國醫(yī)療體系比作金字塔，城市大醫(yī)院就是塔尖，基層醫(yī)院就是塔底。我們的塔尖非常堅(jiān)硬，但是塔底還不夠牢固。您認(rèn)為造成這種現(xiàn)象的原因在哪兒？該如何筑牢我國公共衛(wèi)生體系的塔底？

　　郝曉寧：這反映了醫(yī)療資源配置的均衡性、整體性和協(xié)同性問題。既有衛(wèi)生治理體系體制、機(jī)制的問題，也有二元結(jié)構(gòu)、東西部差距等社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因。從資源分布看，塔尖、塔底倒置或失衡，主要原因在于東部地區(qū)和城市相較于西部地區(qū)和農(nóng)村具有薪酬待遇、發(fā)展機(jī)遇、平臺影響等方面優(yōu)勢，大醫(yī)院對于基層醫(yī)院存在全方位的虹吸現(xiàn)象。

夯實(shí)“塔底”，首先要有好的制度設(shè)計(jì)。如與醫(yī)保制度改革聯(lián)動(dòng)，實(shí)行醫(yī)?；饘︶t(yī)聯(lián)體總額打包預(yù)付，結(jié)余用于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)合理分配。以此，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院更加注重診療質(zhì)量，基層醫(yī)院進(jìn)一步做好轄區(qū)內(nèi)常見病與多發(fā)病診治，并能在提高居民健康素養(yǎng)、做好慢性病管理、發(fā)現(xiàn)與報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件等方面深入發(fā)展。

另外，建立以三級醫(yī)院為龍頭、二級醫(yī)院為主力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為托底的醫(yī)聯(lián)體模式，通過其內(nèi)部上下聯(lián)動(dòng)、分級分類診療，最大限度地保證平戰(zhàn)結(jié)合的初診、篩查診治和重癥救治的醫(yī)療容量和秩序。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，人員統(tǒng)一管理，資源統(tǒng)籌分配，建立新進(jìn)人員在基層工作3至5年的工作制度。

楊燕綏：中國各地已經(jīng)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，意在整合公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，但大多數(shù)機(jī)構(gòu)處于資源不足、兩種服務(wù)均不到位的局面。面對這種情況，法人型基層醫(yī)療集團(tuán)是個(gè)出路，即在一個(gè)龍頭醫(yī)院的指導(dǎo)下，有若干共享醫(yī)療中心，支持基層公共衛(wèi)生和疾控機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院同期發(fā)展，再以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式與居民提供簽約服務(wù)。

方鵬騫：“塔底不夠牢固”的原因有幾個(gè)方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)時(shí)常出現(xiàn)“重醫(yī)輕防”“重防輕醫(yī)”的傾向，不利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)、防控和家庭醫(yī)生制度實(shí)施。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中公益一類事業(yè)單位（全額撥款）缺乏激勵(lì)性績效考核，人員工作積極性欠缺；公益二類事業(yè)單位（差額撥款），其人員在收入保障上存在問題。三是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員在招聘、職稱評審、薪酬制度等方面與自身發(fā)展不相適應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員流失較嚴(yán)重。

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與應(yīng)急響應(yīng)能力，還需要從以下方面著手：兼顧醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能，充分發(fā)揮疫情防控“網(wǎng)底”作用；推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，鼓勵(lì)核心單位人員下基層工作，通過推進(jìn)基層開展健康管理，實(shí)現(xiàn)疫情早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防；建立“醫(yī)防融合”的綜合防治服務(wù)體系，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)、高效響應(yīng)；建立績效分配、定向培養(yǎng)、實(shí)施靈活的人事管理機(jī)制；改革全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)服務(wù)水平。

3.培育和強(qiáng)化全科醫(yī)生這支中堅(jiān)力量  

光明智庫：全科醫(yī)生是居民身邊的“健康衛(wèi)士”，建立健全數(shù)量充足、技術(shù)過硬的全科醫(yī)生隊(duì)伍是推動(dòng)分級診療的迫切任務(wù)。請問該如何強(qiáng)化這支中堅(jiān)力量？

　　楊燕綏：就目前發(fā)展看，應(yīng)鼓勵(lì)發(fā)展基層醫(yī)療集團(tuán)，建立龍頭醫(yī)院指導(dǎo)、共享醫(yī)療資源和支持全科醫(yī)生首診和雙向轉(zhuǎn)診的工作機(jī)制；支持全科醫(yī)生組合護(hù)理、中醫(yī)、藥師、康復(fù)和醫(yī)療社工團(tuán)隊(duì)，與社區(qū)居民簽約提供公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)；加強(qiáng)對全科醫(yī)生的培訓(xùn)，涵蓋健康檔案使用、臨床用藥、慢性病管理等內(nèi)容；建立適合全科醫(yī)生的工作評價(jià)和職稱評定制度。

郝曉寧：我們可以通過精準(zhǔn)建立和完善一系列制度，來培育全科醫(yī)生這支中堅(jiān)力量。一是基層醫(yī)院要進(jìn)一步增強(qiáng)自身職業(yè)吸引力，通過提高薪酬待遇、完善績效考核、獎(jiǎng)勵(lì)評優(yōu)等方式提升全科醫(yī)生榮譽(yù)感與社會(huì)地位，以達(dá)到引才、留才的效果。二是建立以完善質(zhì)量為目標(biāo)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。在確保職業(yè)吸引力的前提下，通過訂單式培養(yǎng)、定向式培養(yǎng)、特崗計(jì)劃、轉(zhuǎn)崗培養(yǎng)，壯大一批高質(zhì)量的人才隊(duì)伍。三是持續(xù)加強(qiáng)職業(yè)能力建設(shè)，開展基層全科醫(yī)生進(jìn)修培訓(xùn)和學(xué)歷提升教育。

方鵬騫：就目前看，全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)取得了一定成果。截至2018年年底，我國共有全科醫(yī)生約31萬人，平均每萬人擁有2.2名全科醫(yī)生。全科醫(yī)生在重大疫情防控、公共衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著重要作用。武漢市對新冠肺炎疫情實(shí)行分級防控，各個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生也在為抗擊疫情貢獻(xiàn)力量：一方面，他們通過電話、微信、上門服務(wù)等方式開展摸排工作，對居民進(jìn)行健康監(jiān)測與健康教育，普及新冠肺炎疫情防控知識；另一方面，引導(dǎo)發(fā)熱病人到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，做好居民常見病、多發(fā)病的治療工作，為行動(dòng)不便的患者送藥上門，對康復(fù)出院的新冠肺炎患者進(jìn)行追蹤隨訪。

4.在實(shí)例中提煉疫情防控經(jīng)驗(yàn)  

光明智庫：在疫情防控方面，國內(nèi)外有哪些典型做法和經(jīng)驗(yàn)可資借鑒？

　　郝曉寧：在疫情防控中，基層醫(yī)務(wù)人員在筑牢塔底方面起到了重要的作用。以北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，以下經(jīng)驗(yàn)值得關(guān)注：一是建立針對疫情的機(jī)構(gòu)三級管理制度，嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)與管理，提升全員傳染病防控意識與水平。二是改變環(huán)境布局，減少常規(guī)就診感染風(fēng)險(xiǎn)。比如在門診候診處實(shí)行人為物理隔離分區(qū)。三是充分發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控作用。20支全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與轄區(qū)20個(gè)居委會(huì)主任建立工作網(wǎng)絡(luò)，具體負(fù)責(zé)居民的健康問題咨詢與解答。

楊燕綏：深圳羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)的經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)：一是以全科醫(yī)生為主，輔之以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民（含職工）提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理三位一體的服務(wù)模式。二是發(fā)揮醫(yī)療集團(tuán)的資源優(yōu)勢，做到合理篩查患者和分類管理，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為輕癥患者開通進(jìn)入集團(tuán)龍頭醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，重癥患者進(jìn)入定點(diǎn)傳染病醫(yī)院隔離治療。

而在英國，流行病防控和慢性病管理均被納入國民衛(wèi)生醫(yī)療體系（NHS）。一旦發(fā)生疫情，政府要在第一時(shí)間做好三件事：一是通報(bào)，及時(shí)進(jìn)行疫情通報(bào)和科普教育。二是命令，在必要時(shí)請市民必須留在家中，強(qiáng)制配合地方政府的相關(guān)安排。三是指導(dǎo)，有問題時(shí)要先與簽約家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)生溝通情況，在需要時(shí)聯(lián)系國家醫(yī)療系統(tǒng)的相關(guān)機(jī)構(gòu)后給予答復(fù)與安排。總之，家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生是居民健康的守門人，守好此扇門后，疾病防控和應(yīng)急體系的作用將得到充分發(fā)揮。

方鵬騫：新加坡的社會(huì)公共衛(wèi)生管理制度和社會(huì)治理制度相對完善，在2003年SARS防控中得到世界衛(wèi)生組織的肯定。它的疫情防控管理機(jī)構(gòu)層級較少，職能法定化，職責(zé)分工明確，有效克服了機(jī)構(gòu)層階設(shè)置導(dǎo)致的管理效能遞減、條塊協(xié)同困難等弊端；在信息公開方面建立起雙向信息反饋制度，提高了信息的可視化程度、有效性和實(shí)用性，不僅便于公眾理解，而且能夠?yàn)橄乱徊椒揽毓ぷ魈峁?shù)據(jù)基礎(chǔ)。

  （項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)：光明日報(bào)全媒體記者李曉、王斯敏、李婷、蔣新軍）