導(dǎo)讀：

三十多年以前，英國全民免費醫(yī)療是鑲嵌在市場經(jīng)濟(jì)體中的計劃經(jīng)濟(jì)體制。在這種政府包攬醫(yī)療籌資與服務(wù)提供的體制中，計劃經(jīng)濟(jì)的弊端一應(yīng)俱全，尤其是短缺現(xiàn)象嚴(yán)重。自1979年開始，英國全民免費醫(yī)療走上了市場化的道路，其核心就是將付費者與服務(wù)提供者分開，并同時推進(jìn)兩者的法人化。在公共部門內(nèi)部形成競爭性服務(wù)購買關(guān)系并建立契約化市場關(guān)系，即所謂“內(nèi)部市場制”，是全球性新公共管理運動的最主要模式之一。2011年，英國開始推進(jìn)新一輪醫(yī)療體制改革，試圖將購買醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力從法人化的公立機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)交給民間組織，體現(xiàn)了英國新政府大力推動政府公共服務(wù)外包的新努力。中國新醫(yī)改的核心就是健全基本醫(yī)療保障體系，并通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表民眾購買醫(yī)療服務(wù)。英國在三十多年的醫(yī)改中建立新機(jī)制并不斷加以完善的經(jīng)驗，對于中國的新醫(yī)改具有重要的借鑒意義。

醫(yī)療體制改革是不是一個世界性難題，這姑且不論，但世界上的很多國家都在不斷地進(jìn)行醫(yī)改，這倒是事實。美國奧巴馬總統(tǒng)2010年末簽署的醫(yī)改法案尚未完全付諸實踐，而為了醫(yī)改法案的生命能夠延續(xù)下去，民主黨與共和黨在美國國會和某些州依然纏斗不休[1]。在大西洋的另一側(cè)，英國的新一輪醫(yī)改也開始啟動了。2011年1月19日，英國保守黨與自由民主黨聯(lián)合政府在卡梅隆首相的領(lǐng)導(dǎo)下，向下議院提交了《健康與社會保健法案》（The Health and Social Care Bill 2010-11），邁開了新醫(yī)改的第一步。新法案的核心是改革已有的初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)（Primary care trusts，PCTs），由全科醫(yī)生聯(lián)盟（GP consortia）取而代之[2]。在英國，“初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)”的主要職能是為相當(dāng)一大部分醫(yī)療保健服務(wù)付賬，在一定程度上相當(dāng)于我國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)。英國的新醫(yī)改，其核心就是對醫(yī)療服務(wù)的付費者進(jìn)行改革，希望改善其治理結(jié)構(gòu)，提高其服務(wù)水平，最終促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競爭。

中國新醫(yī)改的最新政府指導(dǎo)原則是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”。所謂“?；?rdquo;，就是建立健全基本醫(yī)療保障體系，讓廣大參保者不會因為沒錢而不去看??；所謂“強(qiáng)基層”就是強(qiáng)化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，吸引老百姓“小病進(jìn)社區(qū)”；所謂“建機(jī)制”就是建立一整套新的機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有努力改善服務(wù)的內(nèi)在動力。可以說，中國新醫(yī)改在“保基本”方面已經(jīng)邁開了大步[3]，在“強(qiáng)基層”方面政府也砸了不少錢，但是在“建機(jī)制”方面卻步履蹣跚。恰恰在后兩個方面，尤其是最后一個環(huán)節(jié)，英國的新醫(yī)改能給我們帶來很多新的啟示。

作為老牌經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，英國在“?；?rdquo;方面可以說早就功德圓滿了。早在二十世紀(jì)四十年代，英國就在世界上率先建立全民免費醫(yī)療體制，成為全民醫(yī)療保障的典范，也成為福利國家的典范。中國人對于“全民免費醫(yī)療”的高昂興致已經(jīng)無需贅言了。然而，很多國人一根筋地將“全民免費醫(yī)療”理解為醫(yī)療服務(wù)的計劃體制，即國家對醫(yī)療籌資和服務(wù)實行統(tǒng)包統(tǒng)攬；更有甚者，很多人不僅持這樣的看法，而且還對此贊賞有加，認(rèn)定不如此就不能推進(jìn)中國的新醫(yī)改[4]。

那么，全民免費醫(yī)療是不是等同于醫(yī)療的計劃體制？在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵭杏媱濗w制究竟是否可行？醫(yī)療衛(wèi)生體制中國家與市場的關(guān)系究竟如何？對這些問題的回答，都關(guān)系到我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略方向。在一個開放的時代，為了不迷失方向，我們還是應(yīng)該仔細(xì)放眼看一下世界。只要提到“全民免費醫(yī)療”，我們就必須要考察其鼻祖和典范——英國的醫(yī)療衛(wèi)生體系。事實上，在過去三十多年，英國的全民免費醫(yī)療制度正不斷地邁向市場化，其制度變革的戰(zhàn)略選擇以及戰(zhàn)術(shù)性制度安排，都值得我們仔細(xì)玩味。

一、英國全民免費醫(yī)療的舊體制

英國全民免費醫(yī)療體系的正式說法是“國民健康服務(wù)”（National Health Service，簡寫“NHS”）。由于英國是這一模式的首創(chuàng)者，因此這一模式在全世界又被簡稱為“NHS模式”。英國的NHS體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕婦檢查到臨終護(hù)理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫(yī)療保健服務(wù)。所有英國合法居民都有權(quán)基本上免費享受NHS的服務(wù)；另外，歐共體或與英國簽訂互惠協(xié)議國家在英國居住的人也有如此待遇。所謂“基本上免費”，是指民眾在看病治病時還需要支付小額費用，主要是用于購買處方藥[5]。

由于英國實行全民免費醫(yī)療，因此很多中國人便依據(jù)中國的經(jīng)驗，認(rèn)定英國一定會建立大量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后政府直接向這些機(jī)構(gòu)下?lián)苁聵I(yè)費，讓它們好好為人民服務(wù)。為了做到最后一點，政府自然要建立一整套考核制度，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中搞一些“評勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎金”的活動，以便調(diào)動大家的積極性。這樣的考核制度在不同時期有不同的名稱，最時尚的名稱就是“績效工資制”。在這一體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只不過是國家的預(yù)算單位，本身沒有什么自主性，其職責(zé)只不過是把政府每年撥下來的事業(yè)費盡量花完，把政府安排下來的活兒也好歹干完。

中國人都知道，這樣的體制就是計劃經(jīng)濟(jì)時代的事業(yè)單位體制。即便是在市場經(jīng)濟(jì)體中，這樣的公立組織在公共部門也存在，在國際文獻(xiàn)中被稱為“預(yù)算單位”（budgetary units），即這種組織并不獨立于政府，而是政府的一個預(yù)算單位[6]。很多人主張，中國的醫(yī)改應(yīng)該學(xué)習(xí)英國模式，而他們口中的英國模式就是全民免費醫(yī)療+事業(yè)單位制（預(yù)算單位制）。

這種認(rèn)識如果放在三十年前，也就是1980年之前，大體上還是靠譜的。在當(dāng)時，英國政府在醫(yī)療領(lǐng)域扮演兩種角色：（1）籌資者與購買者，即政府直接從稅收中為醫(yī)療籌資并負(fù)責(zé)購買醫(yī)療服務(wù)，而百姓在納稅后基本上可以享受免費醫(yī)療；（2）提供者，即直接興辦并運營公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)。這種由公共部門集醫(yī)療籌資、購買與服務(wù)提供功能于一身的制度架構(gòu)，在國際衛(wèi)生政策文獻(xiàn)中被稱為“公共集成模式”（public integrated model）；與之相對，在德國，醫(yī)療籌資基本上由公共部門負(fù)責(zé)，服務(wù)購買由準(zhǔn)公立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)擔(dān)任，服務(wù)提供體系則由公立機(jī)構(gòu)與民辦機(jī)構(gòu)組成，服務(wù)購買者與服務(wù)提供者建立契約關(guān)系，因此被稱為“公共契約模式”（public contracting model）[7]。

但英國的公費醫(yī)療體系與中國的公費醫(yī)療體制還是有很多差別。首要的差別自然是覆蓋面不一樣：英國是覆蓋全民，中國是覆蓋行政與事業(yè)單位的正式工作人員。除了覆蓋面的寬窄，更為重要的是其他游戲規(guī)則的差別。英國的全民免費醫(yī)療實施守門人制度：民眾普通門診找家庭醫(yī)生，專科和住院服務(wù)需要家庭醫(yī)生向醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)診。英國家庭醫(yī)生的收入主要來自NHS的支付，但他們并不是國家雇員，而是個體執(zhí)業(yè)者。當(dāng)然，很多家庭醫(yī)生以合伙制的方式組織起來進(jìn)行集體執(zhí)業(yè)（collective practice），以便吸引更多的民眾。對這一點，即便是同文同種的美國人也有誤解，常常把英國的家庭醫(yī)生視為國家雇員[8]。這一點在英國直至今天也沒有發(fā)生太大的變化，也同中國三十年前的公費醫(yī)療體制很不一樣。

在三十多年前，英國的醫(yī)院大多是公立的，只提供急診和住院服務(wù)，一般不設(shè)立門診部。公立醫(yī)院都是政府的預(yù)算單位，政府通過NHS對公立醫(yī)院實施全額預(yù)算管理。因此，當(dāng)時英國的醫(yī)療體制，是所謂“命令與控制體制”（the command-and-control system）的典范之一[9]。在這種體制中，英國的舊公立醫(yī)院與中國改革前的事業(yè)單位有些類似，但有一點不同，即英國公立醫(yī)院體系中不存在伴隨管理者和技術(shù)人員終身的行政級別制度。管理者也好，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員也好，只要為NHS體系工作，無非都是政府雇員，同政府的關(guān)系是一種勞動合同的關(guān)系。簡言之，中國行政化的人事管理制度的確是舉世無雙，這也是事業(yè)單位制度具有中國特色從而在“事業(yè)單位”一詞在英文世界中找不到對應(yīng)翻譯的原因之一。

無論如何，在1980年以前，英國的醫(yī)療衛(wèi)生部門具有計劃經(jīng)濟(jì)或命令經(jīng)濟(jì)的特征。這是一個非常怪異的事情，因為基本上除醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域之外，英國是正宗的市場經(jīng)濟(jì)體。在英國，具有命令經(jīng)濟(jì)特征的NHS體系必須嵌入到一個市場經(jīng)濟(jì)體系之中。蘇聯(lián)和東歐等轉(zhuǎn)型國家在轉(zhuǎn)型之前也實行全民免費醫(yī)療，而這些國家的醫(yī)療衛(wèi)生部門則是計劃經(jīng)濟(jì)體系的一個組成部分[10]。無論是在市場經(jīng)濟(jì)體中鑲嵌一個計劃經(jīng)濟(jì)體系，還是在計劃經(jīng)濟(jì)體系中興辦事業(yè)單位，都會一團(tuán)糟。人浮于事、服務(wù)低劣、浪費驚人，尤其是服務(wù)短缺導(dǎo)致的“排長隊”現(xiàn)象，這些弊端無論在英國以前的全民免費醫(yī)療[11]，是在轉(zhuǎn)型國家為轉(zhuǎn)型之前的全民免費醫(yī)療[12]，還是中國以前的非全民免費醫(yī)療中，都一模一樣地令人厭煩、令人頭痛。于是，無論哪一國，都必須進(jìn)行改革。中國公費醫(yī)療的緩慢改革暫且按下不表。英國全民免費醫(yī)療的改革早在1979年撒切爾夫人領(lǐng)導(dǎo)的保守黨執(zhí)政之后就開始了，一直綿延不絕到今天。

二、付費者與服務(wù)提供者分開：全民免費醫(yī)療走向“內(nèi)部市場制”

英國醫(yī)改的關(guān)鍵詞就三個字：市場化。需要注意的是，市場化并不意味著賣醫(yī)院——那是民營化。兩者詞匯不同，含義也大不一樣。

英國醫(yī)療市場化的核心內(nèi)容，是政府轉(zhuǎn)變職能，將NHS統(tǒng)包統(tǒng)攬的全能型角色分解，建立了醫(yī)療服務(wù)購買者與提供者分開（purchaser-provider split）的新體制[13]。簡言之，在1980年代中后期，英國專門建立了法人化的公立機(jī)構(gòu)，代表民眾負(fù)責(zé)向醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，即扮演付費者（payers）的角色。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)院，也走向法人化，不再是政府的預(yù)算單位，而是成為獨立于政府的法人實體，其業(yè)務(wù)是競爭來自付費者的付賬[14]。這種全新的體制，在學(xué)術(shù)上被稱方“內(nèi)部市場制”，亦即政府在維持公共部門整體組織架構(gòu)不變的情況下，在其內(nèi)部模擬市場機(jī)制，通過政府購買服務(wù)的方式，來促進(jìn)公共服務(wù)提供者之間的競爭。“內(nèi)部市場制”和“有管理的競爭”是國際上流行的兩大醫(yī)改模式。英國醫(yī)改代表前者，德國醫(yī)改代表后者[15]。在內(nèi)部市場制度中，英國NHS的付費者同德國社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)變成了同行，他們與服務(wù)提供者都要建立契約化的服務(wù)購買關(guān)系。只不過，英國的付費者是公立機(jī)構(gòu)，德國的付費者盡管法律上是民辦非營利組織但卻獲得國家的授權(quán)來執(zhí)行購買醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，因此是半公立機(jī)構(gòu)。從這個角度來看，英國實際上是從“公共集成模式”轉(zhuǎn)型為“公共契約模式”[16]。

具體來說，英國市場化醫(yī)改的核心就是建立政府購買醫(yī)療服務(wù)的組織和機(jī)制，而扮演付費者角色的這個組織經(jīng)常更換名稱和人員。在保守黨撒切爾夫人時代，英格蘭地區(qū)負(fù)責(zé)購買醫(yī)療保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)名為“全科醫(yī)生基金持有者”（GP Fundholders）[17]；到了工黨布萊爾時代，行使同一職能的機(jī)構(gòu)更名為“初級衛(wèi)生保健信托”[18]?，F(xiàn)在，到了保守黨-自由民主黨聯(lián)合執(zhí)政的新時期，這一機(jī)構(gòu)的名稱又計劃更換為“全科醫(yī)生聯(lián)盟”[19]。無論是過去的“全科醫(yī)生基金持有者”、現(xiàn)在的“初級衛(wèi)生保健信托”還是未來的“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，所于的事情一開始都一樣，都是負(fù)責(zé)代表政府為民眾購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)，尤其是普通門診服務(wù)。隨著時間的推移，初級衛(wèi)生保健信托承擔(dān)的職責(zé)越來越多，包括管理全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)醫(yī)療中心、精神衛(wèi)生中心、健康檢查與促進(jìn)項目、牙醫(yī)、藥劑師和眼科醫(yī)師等。相應(yīng)地，它們管的錢也越來越多，自2004年以來，初級衛(wèi)生保健信托是英國醫(yī)療服務(wù)最大的付費者，掌管著約75%的NHS預(yù)算資金[20]。這類機(jī)構(gòu)為民眾不僅購買各種初級衛(wèi)生保健服務(wù)，而且還為一大部分住院服務(wù)和?？品?wù)付費，進(jìn)而在很大程度上主宰著英國醫(yī)療資源的配置[21]。因此，英國的NHS變成了一種由初級衛(wèi)生保健引領(lǐng)或駕馭的全民公費醫(yī)療制度[22]。英國全民免費醫(yī)療制度的建立和改革都能在全世界的福利國家改革乃至更大的公共管理變革中引起波瀾，而最近三十多年的全民免費醫(yī)療體制改革也不例外。初級衛(wèi)生保健引領(lǐng)的NHS（primary care-led NHS）已經(jīng)在歐洲各國的醫(yī)療衛(wèi)生政策界和決策層引起了重視[23]。

初級衛(wèi)生保健信托并不是一家全國性壟斷機(jī)構(gòu)。實際上，僅英格蘭地區(qū)曾經(jīng)就有300多家初級衛(wèi)生保健信托，依照不同的地區(qū)來設(shè)置，但2006年進(jìn)行過一個合并重組，現(xiàn)在大約有150家。這些機(jī)構(gòu)的名稱和所在地均可在互聯(lián)網(wǎng)上找到。初級衛(wèi)生保健信托依然是公立機(jī)構(gòu)，但根據(jù)英國最新的醫(yī)改方案，新提議的全科醫(yī)生聯(lián)盟將成為民間機(jī)構(gòu)，屬于社會團(tuán)體。很自然，全科醫(yī)生聯(lián)盟既不是獨家壟斷，也不是寡頭壟斷，而是眾多，并且要有地方性多元利益相關(guān)者參與其治理，相互之間可以展開競爭，并強(qiáng)化服務(wù)提供者之間的競爭[24]。

推進(jìn)內(nèi)部市場制的重點在于醫(yī)保付費改革，也就是如何向醫(yī)療服務(wù)提供者付費。在英國NHS總預(yù)算確定之后就把用于醫(yī)療保健服務(wù)的經(jīng)費首先下?lián)艿降貐^(qū)衛(wèi)生局或健康委員會，然后再下?lián)芙o初級衛(wèi)生保健信托[25]。自2003/2004財政年度以來，英國政府衛(wèi)生部將在征詢資源配置委員會的意見之后直接將經(jīng)費下?lián)芙o初級衛(wèi)生保健信托。

作為付費者的初級衛(wèi)生保健信托對個體或集體行醫(yī)的家庭醫(yī)生采用按人頭付費加底薪制為主的支付方式。具體的操作方式是：民眾可以自由選擇一位在NHS領(lǐng)取底薪的家庭醫(yī)生（即NHS定點醫(yī)生）注冊為普通門診的定點首診者，而付費者則根據(jù)注冊人頭，再考慮到注冊民眾的年齡、性別、慢性病診斷等風(fēng)險調(diào)整因子，向每一位家庭醫(yī)生定期支付一筆費用。這筆人頭費不僅用來支付家庭醫(yī)生為注冊民眾所提供的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，而且還包括購買住院服務(wù)和?？品?wù)的費用。也就是說，家庭醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診，必須向接受轉(zhuǎn)診的服務(wù)提供者支付一筆轉(zhuǎn)診費。轉(zhuǎn)診費或家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者購買住院和?？品?wù)的制度安排，可以有效地抑制沒有必要的轉(zhuǎn)診，因而盡量做到小病在社區(qū)解決，因為家庭醫(yī)生的診所大多在社區(qū)附近。但是，這種制度安排也有可能在家庭醫(yī)生那里創(chuàng)造了一種激勵，誘使他們?yōu)榱斯?jié)省轉(zhuǎn)診費用而千方百計地將病人留在自己的診所。這種激勵對于患者來說是不利的，但是只要民眾可以自由選擇家庭醫(yī)生，這種激勵機(jī)制對患者的不利程度可以大幅度降低，而且如果家庭醫(yī)生在需要轉(zhuǎn)診的時候不及時轉(zhuǎn)診從而導(dǎo)致病人病情加重，那么歸根結(jié)底家庭醫(yī)生所受到的人頭費還是會有所損失的[26]。

很顯然，公立醫(yī)院是家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的對象。因此，公立醫(yī)院的相當(dāng)一部分收入來自家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診費，而這筆收入歸根結(jié)底還是來自NHS體系中的付費者。需要注意的是，在多數(shù)情況下，單靠上述由家庭醫(yī)生支付的轉(zhuǎn)診費，還不足以補(bǔ)償公立醫(yī)院提供住院服務(wù)或?qū)？品?wù)的成本，因此NHS中的付費者還必須對醫(yī)院給予額外的支付。在1991-2000年間，NHS花費了近十年的時間建立了一套名為“服務(wù)與財務(wù)框架”的契約化體系，采用按病種付費（DRG）的支付方式，為公立醫(yī)院支付費用[27]。

三、公立醫(yī)院改革：從自主化到法人化

英國NHS的醫(yī)院體系，可以說是世界上最大的公立醫(yī)院體系。這一體系分為三層：（1）社區(qū)醫(yī)院，一般規(guī)模都比較小，大多數(shù)擁有50張床位，極個別擁有200張床位；（2）區(qū)綜合醫(yī)院（district general hospital，DGH）；（3）區(qū)域與跨區(qū)域?qū)？漆t(yī)院。其中，區(qū)綜合醫(yī)院是英國公立醫(yī)院的主力軍。同所有國家一樣，由于關(guān)閉或者合并，英國公立醫(yī)院的數(shù)量經(jīng)常變化。大體來說，公立社區(qū)醫(yī)院的數(shù)量在400-600之間，區(qū)綜合醫(yī)院的數(shù)量有200多，而區(qū)域或擴(kuò)區(qū)域?qū)？漆t(yī)院的數(shù)量就屈指可數(shù)了。與此相對照，英國民營醫(yī)院的數(shù)量在230家上下，大約三分之二民營醫(yī)院及其床位屬于五大醫(yī)院連鎖集團(tuán)[28]。

在推行內(nèi)部市場制之前，英國公立醫(yī)院是政府衛(wèi)生行政部門下屬的預(yù)算單位。但是，在英國醫(yī)療體系走向市場化之后，公立醫(yī)院的組織和制度模式自然會發(fā)生改革。同全球性公立醫(yī)院改革的趨勢相類似[29]，英國公立醫(yī)院的改革之路就是從自主化（autonomization）走向法人化（corporatization）[30]。自1991年以來，英國對公立醫(yī)院實行“管辦分開”，公立醫(yī)院從政府衛(wèi)生行政部門的預(yù)算單位轉(zhuǎn)型為公立法人機(jī)構(gòu)（public corporations），成為所謂“NHS信托機(jī)構(gòu)”（NHS trusts），即在NHS體系內(nèi)的非營利組織但與衛(wèi)生行政部門脫離行政上下級關(guān)系。世界銀行的專家對英國醫(yī)院體系的這項創(chuàng)舉給予了高度評價，稱之具有“拓荒開路”（path-breaking）意義的改革[31]。這些法人化的公立醫(yī)院必須要從NHS的付費者那里競爭更多的付賬，同時NHS還為所有設(shè)立了必須滿足的財務(wù)指標(biāo)，即運營收入必須至少達(dá)到其資產(chǎn)價值的6%以上[32]。

因此，英國的公立醫(yī)院在日常運營上，主要依賴于全民免費醫(yī)療體系中付費者的支付，這同醫(yī)療保險占主導(dǎo)的情形完全一樣。值得注意的是，英國政府在發(fā)展民營醫(yī)療保險上持較為開放的立場。盡管英國NHS 所提供的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平已經(jīng)很高了，但是與德國、美國、瑞士等國還有很大的不足。這主要體現(xiàn)在在英國病人等候時間較長，而在德國這基本上不是一個問題[33]，在瑞士和美國更不是一個問題[34]。英國民眾為了獲得品質(zhì)更好的醫(yī)療服務(wù)，可以購買民營醫(yī)療保險。民營醫(yī)療保險的定點服務(wù)商，既包括民營醫(yī)院，也包括公立醫(yī)院。英國的很多家庭醫(yī)生，既為NHS打工，也為民營醫(yī)療保險服務(wù)。因此，英國公立醫(yī)院運營收入的一部分，也來自民營醫(yī)療保險，只不過其比重非常低[35]。

在英國的NHS體系中，有專門的機(jī)構(gòu)主管公立醫(yī)院的資本投入，而資本投資的金額自然要納入年度NHS預(yù)算，接受議會的質(zhì)詢。如果發(fā)生政府財政緊縮的情形，那么首先必須保證的自然是付費者的預(yù)算，而對于公立醫(yī)院資本投入的預(yù)算則只能暫且擱置。在這種情況下，公立醫(yī)院可以自行尋找民間資本，甚至可以民營化。但是，這種情形在英國并不多見。更為常見的情形是英國政府在所謂“公共與民間伙伴關(guān)系”（public-private partnership，PPP）的框架下，建立“社會資本”進(jìn)入公立醫(yī)院。例如，在20世紀(jì)末期，工黨政府設(shè)立了“民間融資行動計劃”（Private Finance Initiative，PFI），鼓勵民間資本向公共部門投資，其中相當(dāng)一部分是向公立醫(yī)院的投資。有資料顯示，到2000年底，NHS體系與民間機(jī)構(gòu)簽訂了23項大額PFI合同，總金額達(dá)到22億英鎊，還有價值大約20億元英鎊的合同有待簽署；到2003/4年，PFI合同將達(dá)到NHS全部資本投資的22%[36]。

四、英國醫(yī)改對中國醫(yī)改的啟示

在有關(guān)中國新醫(yī)改走向何方的爭論中，的確有一種聲音傾向于全民公費醫(yī)療制度。有不少人堅信，中國醫(yī)療保障改革的方向應(yīng)該是模仿“英國模式”，建立全民公費醫(yī)療制度。2009年5月，陜西省神木縣建立政府補(bǔ)貼水平很高的全民醫(yī)療保險制度，但卻將這一基本醫(yī)療保障體系命名為“全民免費醫(yī)療”，一時間激起輿論轟動[37]。在“神木模式”橫空出世之后，關(guān)于在全國建立“全民免費醫(yī)療”體制的呼吁應(yīng)運而生。但是，中國能不能走上全民公費醫(yī)療之路，不僅僅是執(zhí)政理念的問題，涉及一個政府財政能力的問題，更是一個公共管理新機(jī)制建立的問題。要在中國建立全民免費醫(yī)療，中國政府必然大幅度增加對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入。但是，中國新醫(yī)改選擇的是另一條道路，即通過公共財政補(bǔ)需方，推進(jìn)全民醫(yī)療保障體系的建設(shè)，然后再通過醫(yī)保體系為參保者集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)[38]。簡言之，中國新醫(yī)改的核心在于首先明確醫(yī)療服務(wù)的付費者，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)，然后以醫(yī)保付費改革為杠桿，來推進(jìn)整個醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。正是在這一點上，英國全民免費醫(yī)療體制近三十多年的改革，為中國的新醫(yī)改提供了寶貴的借鑒。

在三十多年前，英國全民免費醫(yī)療是命令與控制體制的典型，是鑲嵌在市場經(jīng)濟(jì)體系中的計劃經(jīng)濟(jì)體制。在這種政府包攬醫(yī)療籌資與服務(wù)提供的體制中，計劃經(jīng)濟(jì)的弊端在英國的全民免費醫(yī)療中一應(yīng)俱全，尤其是醫(yī)療服務(wù)的短缺現(xiàn)象嚴(yán)重，集中體現(xiàn)為病人做手術(shù)的等待時間超長。英國的公立醫(yī)院也如同中國的事業(yè)單位一樣，效率低下，人浮于事。正如所有計劃經(jīng)濟(jì)體制的命運一樣，英國的全民免費醫(yī)療也走上了市場化的道路，其改革的時間恰恰與中國的改革開放時間同步。

英國全民免費醫(yī)療市場化的核心就是將付費者與服務(wù)提供者分開，并同時推進(jìn)兩者的法人化。由此，在國民健康服務(wù)（NHS）的政府體系內(nèi)部，獨立的付費者與獨立的服務(wù)提供者之間形成市場化的購買關(guān)系。這種在公共部門內(nèi)部形成競爭性服務(wù)購買關(guān)系并建立契約化市場關(guān)系，即所謂“內(nèi)部市場制”，是全球性新公共管理運動的最主要模式之一[39]。經(jīng)過三十多年的演變，英國全民免費醫(yī)療體制扮演付費者的公立機(jī)構(gòu)是初級衛(wèi)生保健信托，它們掌握著英國75%醫(yī)療資金的配置權(quán)。初級衛(wèi)生保健信托不僅為包括普通門診和預(yù)防服務(wù)的初級衛(wèi)生保健付費，而且還通過家庭醫(yī)生，向住院服務(wù)和?？品?wù)付費。英國的初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者主要是全科醫(yī)生（或稱家庭醫(yī)生），他們要么個體執(zhí)業(yè)，要么合伙執(zhí)業(yè)，絕大多數(shù)都必須競爭來自NHS的合同，成為全民免費醫(yī)療的定點醫(yī)生。英國的二級和三級醫(yī)療服務(wù)由各種醫(yī)院來提供，而絕大多數(shù)公立醫(yī)院成為NHS下的獨立法人，也要通過競爭來自初級衛(wèi)生保健信托以及其他付費者的付費，來維持日常運營。盡管在工黨執(zhí)政期間，“競爭”的口號被“合作”的口號所代替，但是服務(wù)購買與服務(wù)提供相分離的制度結(jié)構(gòu)依然如故，醫(yī)療付費者與醫(yī)療服務(wù)提供者之間契約化的市場關(guān)系依然如故，只不過是3-5年的長期合同代替了每年一簽的合同[40]。最近，英國新的保守黨與自由民主黨聯(lián)合政府試圖推進(jìn)新一輪的醫(yī)改，進(jìn)一步將初級衛(wèi)生保健信托轉(zhuǎn)型為全科醫(yī)生聯(lián)盟，也就是將付費者從公立法人化機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為民間組織，從而使之更具有競爭性，更快地對地方民眾的醫(yī)療服務(wù)需求做出反應(yīng)，更好地向各種地方性的利益相關(guān)者負(fù)責(zé)。

從中國的視角來看，“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的目標(biāo)在英國似乎早已實現(xiàn)了。但是英國還在不斷地完善新建的機(jī)制。最近推動的英國新醫(yī)改，要害在于進(jìn)一步“改機(jī)制”。自撒切爾夫人以來，英國政府將購買醫(yī)療服務(wù)的權(quán)力交給了法人化的政府公立機(jī)構(gòu)——初級衛(wèi)生保健信托，而此次新醫(yī)改的走向是將這一權(quán)力交給民間組織——家庭醫(yī)生聯(lián)盟。這體現(xiàn)了英國新政府大力推動政府公共服務(wù)外包的新努力。大家知道，在很多情況下，公立機(jī)構(gòu)很有可能缺乏改善服務(wù)的內(nèi)在動力，這在醫(yī)療服務(wù)的購買領(lǐng)域也是一樣。因此，對很多國家來說，推動醫(yī)療服務(wù)的政府購買者進(jìn)行改革，就成為新醫(yī)改的主要內(nèi)容。

其實，中國政府2009年4月發(fā)布的“新醫(yī)改方案”在這一點也具有一定的先見之明。“新醫(yī)改方案”提出，要推動醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)委托商業(yè)保險公司來管理。實際上，這就是一種公共服務(wù)外包的新思路。但是，在全民醫(yī)療保險尚未鞏固的階段，全面推動醫(yī)保服務(wù)的外包，在中國可能為時過早，但局部地區(qū)的探索是值得鼓勵的。這恐怕都是后話了。目前，中國新醫(yī)改中最為要緊的就是打破種種行政化的思想痼疾，切切實實地推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化。就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革而言，這一點也尤為重要。在落實公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管辦分開之后，只要通過全民醫(yī)療保險來推動健康守門人制度，并落實醫(yī)保支付制度的改革，在初級衛(wèi)生保?。雌胀ㄩT診統(tǒng)籌）中采納按人頭付費的新制度，整個醫(yī)療體制改革就能慢慢走上正軌。

注釋略