北京市醫(yī)管局對北京友誼醫(yī)院頗具轟動效應的改革進行了評定：門診次均費用、次均藥費、醫(yī)保自付費用三下降；百姓滿意度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院收益三提升。

7月1日零時，北京友誼醫(yī)院以“取消藥品15%加成”為先鋒，拉開了三級甲等大型綜合型醫(yī)院改革的帷幕。

“不要總盯著取消藥品加成能降低多少醫(yī)療費用，降低醫(yī)療費用是肯定的，但是最主要的是以實施醫(yī)藥分開為切入點，促進醫(yī)院運行機制的變革，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，優(yōu)化服務(wù)流程，為百姓提供高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。”北京友誼醫(yī)院院長劉建在接受《第一財經(jīng)日報》專訪時表示。

這位曾經(jīng)的外科醫(yī)生，用管理學中的“二八”原則，講述了此次醫(yī)院自我“手術(shù)”的過程和目的：老百姓得到實惠、醫(yī)務(wù)人員得到鼓舞、醫(yī)院得到發(fā)展。

就診有序，專家號不再難求

“來北京友誼醫(yī)院就診的患者，80%患者掛的是普通號，這次取消藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費后，對于80%的患者來講，是獲益的，普通號42元，但是只需交2元就可以掛號，另外40元由醫(yī)保直接支付，而買的藥品是按照進價銷售，患者少支付15%的加成。”劉建表示。

試行一周后的數(shù)據(jù)也告訴劉建，取消藥品加成、增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費的政策沒有錯。

北京市醫(yī)管局對改革中的友誼醫(yī)院進行了跟蹤。監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，7月1日至6日，友誼醫(yī)院門診每人次均費用與上周同期相比下降了11.82元；每人次均藥費下降了32.04元；醫(yī)保患者自付部分從133.53元下降到105.16元，下降了28.37元（下降了21.27%）。從費用情況來看，通過醫(yī)藥分開和加強醫(yī)生合理用藥管理，患者個人負擔減輕。

北京市發(fā)改委醫(yī)改辦主任韓曉芳表示，國務(wù)院這次改革，主要是?；尽?ldquo;我們也要讓普通門診得到實惠，按照這個原則，測算的時候，具體考慮讓80%的普通門診得到實惠，主要考慮80%的醫(yī)?；颊?。醫(yī)保患者總體上實實在在得到了實惠。”

“另外20%的專家號資源也會有所寬松，對于真正需要專家來診斷疾病的患者，掛號不再那么難，通過這個措施來改變就診無序的狀態(tài)，逐漸形成層級醫(yī)療模式。”劉建希望通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，不僅可以降低醫(yī)療費，更重要的是建立一個新的運行模式。

“目前對三級醫(yī)院的使用，已經(jīng)超出三級醫(yī)院的設(shè)計，提供醫(yī)療服務(wù)沒有真正起到作用，就診無序?qū)е氯夅t(yī)院壓力很大，實際到底有多少病是應該三級醫(yī)院來看的？”劉建無奈地說。

在取消藥品加成后的第一天，就出現(xiàn)了專家號的剩余，這對劉建來說，似乎達到了他想要的一種現(xiàn)象。

北京市醫(yī)管局的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，適當拉開醫(yī)事服務(wù)費差距，在引導患者合理分流方面效果明顯，患者對普通號的需求明顯高于以往，對專家門診號的需求與上周相比下降了18.14%，緊張程度明顯得到緩解，專家號不再“一號難求”?；颊呔歪t(yī)習慣發(fā)生轉(zhuǎn)變，由原來的全民看病找專家，變?yōu)榇蟛?、疑難病找專家。

“取消藥品加成并沒有減少醫(yī)院的收入，甚至于還會有所增長。”劉建表示，這次改革是增量改革，保守預測，醫(yī)院給社會提供的醫(yī)療服務(wù)大概增長30%。

既能降低醫(yī)藥費，讓老百姓受益，又能保證醫(yī)院收入增長，醫(yī)生的收入也會增加，對劉建來說，這項改革何樂而不為呢？

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳稱，政府對醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才隊伍建設(shè)、離退休人員費用和承擔公共衛(wèi)生任務(wù)等方面予以補助。在此過程中，政府將嚴控公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和大型設(shè)備購置，防止醫(yī)院盲目擴張以及出現(xiàn)過度檢查等現(xiàn)象。

此外，財政補償調(diào)控機制中，還將包含對醫(yī)藥價格的調(diào)控。試點醫(yī)院將探索“供應鏈”的管理模式，即市醫(yī)管局不僅負責統(tǒng)一采購醫(yī)院需要的藥品、耗材，還負責物流配送，同時引入價格談判機制。

“根據(jù)反復測算，醫(yī)院因取消藥品加成、掛號費和診療費減少的收入，將能夠通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費得到補償，醫(yī)院改革前后收入基本能夠達到平衡。”韓曉芳說。

80%存量釋放

在藥品的利潤與劉建沒有關(guān)系之后，如何靠更好更多的醫(yī)療服務(wù)來養(yǎng)活自己，是劉建所要重點考慮的。

“管理學上有‘二八’原則，80%的活是20%的人干的，現(xiàn)在我們要通過精細化管理，讓那80%的人，像20%的人這樣去干活，那你想想這樣煥發(fā)出來的工作活力和效率得有多大？”劉建很樂觀。

劉建坦言，公立醫(yī)院的效率跟民企比，效率和管理水平相對較低，這是一個現(xiàn)實。而如何釋放潛在的存量？劉建認為，首先是要建立一個管理制度，而這個管理制度與當前友誼醫(yī)院所實施的總額預付和按病組付費也密切相關(guān)，那就是建立一個績效考核制度，靈活的用人制度，完善激勵和約束機制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身價值，調(diào)動積極性。

目前，友誼醫(yī)院已經(jīng)啟動了護士定崗制度，全院的護士統(tǒng)一調(diào)度，護士自己選擇值夜班的時間和白班的時間，只要把該做的8小時工作完成就可以。“不像過去，護士想請個假都很難。”劉建說。

事關(guān)每個人收入的績效考核，是每個醫(yī)院和每個職工都很關(guān)心的事情。劉建介紹說：“我們的原則是多勞多得，過去結(jié)算到科室，科室拿到錢后再分配?，F(xiàn)在是兌現(xiàn)到個人，對激勵積極性很有作用。”

友誼醫(yī)院選擇了五個科室先做試點，包括泌尿、腎內(nèi)、呼吸、檢驗、神經(jīng)外科等?？冃Э己说娜藛T已經(jīng)深入到科室，制定崗位說明書，具體到這個崗位應該干什么，每個層級的醫(yī)生該做什么，具體到每個科室，都有著不同，預計到7月底具體考核的辦法就能出來。

工資的構(gòu)成也發(fā)生了變化，原來的獎金改為了績效工資，這部分比例變大，固定工資變小。改革之后，醫(yī)生的工資會上升，上升的幅度大小，要看每個醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)程度。

韓曉芳對本報表示，醫(yī)院將建立與服務(wù)量和績效考核掛鉤的財政補償機制。過去政府對醫(yī)院的財政補償方式是按照“人頭”給醫(yī)院補助基本經(jīng)費。今后，財政部門將首先核定醫(yī)院成本并確定補助標準，然后結(jié)合服務(wù)量的多少進行補償，同時建立一筆“考核獎勵資金”，與績效考核的結(jié)果相掛鉤。

多抓手降低醫(yī)療費用

取消藥品加成之后，雖然藥品銷售的利潤與醫(yī)院沒有了關(guān)系，但是似乎并沒有切斷老百姓所關(guān)心的大處方、過度醫(yī)療的問題，而這也是導致醫(yī)患矛盾的一個因素。如何制約醫(yī)生的大處方和過度醫(yī)療，成為醫(yī)改政策執(zhí)行過程中所需要解決的問題。

醫(yī)生出身的劉建坦言，所謂灰色收入之所以存在這么久，社會還能包容，其實是對較低的陽光收入的一種矯正。這種矯正，對每個醫(yī)生來講，自己拿得不踏實，所以這次醫(yī)改要提高醫(yī)務(wù)人員的收入，也是對已經(jīng)構(gòu)成的事實的一種矯正。

用什么樣的抓手去矯正這個既成的事實？劉建說：“現(xiàn)在切斷了藥品與醫(yī)院的關(guān)系，以后醫(yī)療收入會更加趨于合理，這也是我們狠抓DRGs （按病組付費）的管理，以及總額預付費的原因。”

劉建對本報記者表示，過去醫(yī)院按照項目收費，醫(yī)保部門按這個埋單，對醫(yī)院來說最簡單了。實行DRGs后，必須對各個項目的收費非常清楚。比如過去麻醉費占多少，大家都不關(guān)心，現(xiàn)在有了額度，是不是合理，都需要考慮，特別是讓藥品少占一些，藥品占的比例小了，醫(yī)療服務(wù)收入就會增加，這才是一個合理的現(xiàn)象。

“而總額預付也是總額的一個管理，把總的額度鎖死，醫(yī)生對次均費用不得不產(chǎn)生應有的動力，醫(yī)院就會要求他，每人次平均所花費用你就得往下降才行，過去醫(yī)院沒有這個要求，也沒有人這么要求我們。”劉建表示。

無疑，對于劉建來說，當前綜合醫(yī)改措施，成為他降低醫(yī)療費用的有力抓手。取消藥品加成，醫(yī)院由“賣藥”變?yōu)?ldquo;賣服務(wù)”，醫(yī)院在控制藥品費用方面有了積極性；醫(yī)保實行總額預付制度改革，醫(yī)保基金的硬約束是醫(yī)院控制費用的有力抓手，醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的下降更明顯；另外，市醫(yī)院管理局對醫(yī)院的績效考核，次均費用、藥占比、患者滿意度、抗菌藥物使用合格率等被納入績效指標。

但是執(zhí)行總額預付費，北京會不會出現(xiàn)石家莊、上海等地出現(xiàn)的年底不看醫(yī)保病人的現(xiàn)象，亦是大家所關(guān)心的問題。

“其實這要看執(zhí)行政策的水平，以及制定政策不能搞一刀切。比如友誼醫(yī)院實行醫(yī)藥分開后，藥占比會上升，總額可能會突破，我們要看為什么會突破，如果總額突破了，是因為看的病人多了，那突破有道理。每種付費方式，都應該發(fā)揮它積極的一面，同時把它帶來的弊病降到最小的限度，這是一種理想的做法。”劉建表示。