隨著我國人口老齡化的加速，老年人醫(yī)療照護需求和生活照料需求疊加的趨勢也日益顯著，有限的醫(yī)療、養(yǎng)老資源以及彼此相對獨立的服務體系已不能滿足現(xiàn)實需要，急需實現(xiàn)二者的結合。與此同時，社區(qū)居家是最適合我國社情民意、成本也相對較低的養(yǎng)老方式，而社區(qū)居家失能、失智、高齡老人的醫(yī)養(yǎng)結合服務，包括能力評估、健康教育、疾病預防、康復護理、長期照護，乃至臨終前的安寧療護，是“剛需中的剛需”“短板中的短板”，是人民群眾最急難愁盼的問題之一。

當前，我國社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合服務的提供主體是基層衛(wèi)生機構，一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心設有一定數(shù)量的集中床位，并通過家庭醫(yī)生簽約、家庭病床等形式開展延伸到居家的服務。但集中式床位不足與使用率不高并存，全科醫(yī)生和護理專業(yè)人員數(shù)量較少，居家護理設施如適老化改造、護理型床具等缺乏，社區(qū)資源不足制約了機構提供居家上門服務的能力和積極性。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）主要功能定位是為轄區(qū)內的居民提供基本公共衛(wèi)生服務，任務重、人員緊張，難以為數(shù)量龐大的老人提供上門服務，很多老人只能依靠家庭成員來完成日常照護，只有在老人需要治療性干預時才向專業(yè)機構提出上門要求，需要住院時才不得不轉到醫(yī)院就診。于是有些地方的家庭醫(yī)生簽約出現(xiàn)“為簽約而簽約”現(xiàn)象，后續(xù)服務提供并沒有跟上。再加上上門服務成本高、資金補貼不足、服務定價不自主、激勵機制不到位等原因，公立基層衛(wèi)生機構開展居家上門服務的動力不足、能力也不夠。而失能老人則需要建立一個融合醫(yī)、養(yǎng)、康在內的長期照護服務體系，因而“養(yǎng)老不醫(yī)護”“治病不養(yǎng)老”現(xiàn)象較為普遍。同時，綜合醫(yī)院的老人術后康復壓床現(xiàn)象突出，術后康復老人“轉不出”導致急需住院的老人“住不進”，社區(qū)居家失能、失智老人家里照顧不了、又沒地兒可去，需要經常往返家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機構之間，既耽誤治療又增加負擔。

“十四五”時期和今后較長時間，我國將面臨財政增收放緩和養(yǎng)老事業(yè)資金需求剛性增長的雙重壓力，老年健康增量設施投入、醫(yī)保報銷目錄“擴容”和長期護理保險制度“擴面”等也具有極大挑戰(zhàn)。為此，需轉變觀念，在盤活存量上下功夫、在深化改革上下功夫，讓市場機制和社會機制更好發(fā)揮作用，向制度創(chuàng)新要質量效能。具體地說，可以縣（市、區(qū)）為單位，以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為基本治理單元，以老年人需求為導向，建立多層次協(xié)同機制勢在必行也迫在眉睫。

構建醫(yī)養(yǎng)結合服務的多層次協(xié)同機制。以緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設為抓手，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體，以嵌入式養(yǎng)老機構、日間照料中心等社區(qū)資源為依托，以家庭養(yǎng)老照護床位、家庭病床、家庭醫(yī)生簽約等機制為抓手，構建縣（市、區(qū)）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）居家多層次醫(yī)養(yǎng)結合服務網絡，建立轄區(qū)內醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構、養(yǎng)老機構和家庭相銜接的老年人長期照護服務體系，打通“醫(yī)”和“養(yǎng)”的壁壘，打通各類工作機制在協(xié)同和銜接上的堵點，充分盤活存量資源，提高資源使用效率。

推動基層公立衛(wèi)生機構轉型發(fā)展。當前，隨著老年人口的快速增多以及交通條件的改善，基層衛(wèi)生機構就診人員流失明顯，單純的基本公共衛(wèi)生業(yè)務難以支持機構的可持續(xù)發(fā)展。特別是隨著農村“空心化”“少子化”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以急病診治為主的傳統(tǒng)業(yè)務模式難以為繼，基層衛(wèi)生機構轉型提供健康管理、疾病預防、慢性病管理、康復護理、長期照護、安寧療護等服務是大勢所趨。應給予其業(yè)務發(fā)展上更大的自主權，為其提供社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合服務給予資金補貼、人員編制、風險防范上的政策支持。對于基層衛(wèi)生機構提供養(yǎng)老服務，民政部門應使其能夠享受養(yǎng)老床位的建設和運營補貼。鑒于公立基層衛(wèi)生機構受限于人員編制、“收支兩條線”等因素，服務開展缺乏靈活性和積極性，在做好規(guī)范和監(jiān)管的前提下，應鼓勵其通過與社會資本合作等方式，解決人力和激勵機制等問題。尤其是對于醫(yī)療資源并不豐富的地區(qū)，通過引進社會資本，可以形成公立機構與社會辦醫(yī)之間各司其職、錯位經營、功能互補、密切協(xié)作的格局。

優(yōu)化機構服務與社區(qū)居家服務的有機銜接。開展“多床聯(lián)動”，即在家庭養(yǎng)老照護床位、家庭病床、嵌入式機構養(yǎng)老床位、社區(qū)老年護理中心床位、老年醫(yī)學科床位、康復醫(yī)院床位、護理醫(yī)院床位之間建立起服務轉介、信息互通、資源共享機制，從而滿足老年人慢性病管理和院前疾病預防、院中疾病診治、術后康復、長期照護、臨終關懷的全生命周期健康需求。如濟南市章丘區(qū)在區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心通過完善評估標準和監(jiān)管機制，實施“一床兩號”，實現(xiàn)醫(yī)保和長護險之間的銜接，平時為入住老年人提供養(yǎng)老服務功能，一旦需要醫(yī)療救治等服務，這張養(yǎng)老床位就會轉變?yōu)獒t(yī)療床位。

充分發(fā)揮基層社會治理的優(yōu)勢和作用。比如，依托基層網格員和家庭醫(yī)生簽約隊伍，推行“網格+健康”服務模式，建立“網格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)報到、識別干預、及時轉診”的工作機制。區(qū)分人群制定家庭醫(yī)生簽約率考核指標，針對轄區(qū)居民實施分層服務，針對重點人群實施分類管理，將主要人力和精力放在失能、失智、高齡等重點人群上。充分發(fā)揮街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）信息化平臺作用，利用“互聯(lián)網+”，使轄區(qū)內各類機構將服務延伸至居家，擴大居家醫(yī)養(yǎng)結合服務的覆蓋面?？傊?，通過提高基層社會治理水平，建立需求發(fā)現(xiàn)機制，提高社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結合服務效能，讓老年人能夠在熟悉的環(huán)境中安享晚年幸福生活。

（作者系中國人民大學國家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院研究員、北京市習近平新時代中國特色社會主義思想研究中心特約研究員）