隨著我國人口老齡化的加速，老年人醫(yī)療照護(hù)需求和生活照料需求疊加的趨勢也日益顯著，有限的醫(yī)療、養(yǎng)老資源以及彼此相對獨立的服務(wù)體系已不能滿足現(xiàn)實需要，急需實現(xiàn)二者的結(jié)合。與此同時，社區(qū)居家是最適合我國社情民意、成本也相對較低的養(yǎng)老方式，而社區(qū)居家失能、失智、高齡老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，包括能力評估、健康教育、疾病預(yù)防、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)，乃至臨終前的安寧療護(hù)，是“剛需中的剛需”“短板中的短板”，是人民群眾最急難愁盼的問題之一。

當(dāng)前，我國社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供主體是基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)有一定數(shù)量的集中床位，并通過家庭醫(yī)生簽約、家庭病床等形式開展延伸到居家的服務(wù)。但集中式床位不足與使用率不高并存，全科醫(yī)生和護(hù)理專業(yè)人員數(shù)量較少，居家護(hù)理設(shè)施如適老化改造、護(hù)理型床具等缺乏，社區(qū)資源不足制約了機(jī)構(gòu)提供居家上門服務(wù)的能力和積極性。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）主要功能定位是為轄區(qū)內(nèi)的居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，任務(wù)重、人員緊張，難以為數(shù)量龐大的老人提供上門服務(wù)，很多老人只能依靠家庭成員來完成日常照護(hù)，只有在老人需要治療性干預(yù)時才向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)提出上門要求，需要住院時才不得不轉(zhuǎn)到醫(yī)院就診。于是有些地方的家庭醫(yī)生簽約出現(xiàn)“為簽約而簽約”現(xiàn)象，后續(xù)服務(wù)提供并沒有跟上。再加上上門服務(wù)成本高、資金補(bǔ)貼不足、服務(wù)定價不自主、激勵機(jī)制不到位等原因，公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家上門服務(wù)的動力不足、能力也不夠。而失能老人則需要建立一個融合醫(yī)、養(yǎng)、康在內(nèi)的長期照護(hù)服務(wù)體系，因而“養(yǎng)老不醫(yī)護(hù)”“治病不養(yǎng)老”現(xiàn)象較為普遍。同時，綜合醫(yī)院的老人術(shù)后康復(fù)壓床現(xiàn)象突出，術(shù)后康復(fù)老人“轉(zhuǎn)不出”導(dǎo)致急需住院的老人“住不進(jìn)”，社區(qū)居家失能、失智老人家里照顧不了、又沒地兒可去，需要經(jīng)常往返家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，既耽誤治療又增加負(fù)擔(dān)。

“十四五”時期和今后較長時間，我國將面臨財政增收放緩和養(yǎng)老事業(yè)資金需求剛性增長的雙重壓力，老年健康增量設(shè)施投入、醫(yī)保報銷目錄“擴(kuò)容”和長期護(hù)理保險制度“擴(kuò)面”等也具有極大挑戰(zhàn)。為此，需轉(zhuǎn)變觀念，在盤活存量上下功夫、在深化改革上下功夫，讓市場機(jī)制和社會機(jī)制更好發(fā)揮作用，向制度創(chuàng)新要質(zhì)量效能。具體地說，可以縣（市、區(qū)）為單位，以街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為基本治理單元，以老年人需求為導(dǎo)向，建立多層次協(xié)同機(jī)制勢在必行也迫在眉睫。

構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的多層次協(xié)同機(jī)制。以緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)為抓手，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體，以嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心等社區(qū)資源為依托，以家庭養(yǎng)老照護(hù)床位、家庭病床、家庭醫(yī)生簽約等機(jī)制為抓手，構(gòu)建縣（市、區(qū)）、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）居家多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭相銜接的老年人長期照護(hù)服務(wù)體系，打通“醫(yī)”和“養(yǎng)”的壁壘，打通各類工作機(jī)制在協(xié)同和銜接上的堵點，充分盤活存量資源，提高資源使用效率。

推動基層公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展。當(dāng)前，隨著老年人口的快速增多以及交通條件的改善，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診人員流失明顯，單純的基本公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)難以支持機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。特別是隨著農(nóng)村“空心化”“少子化”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以急病診治為主的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式難以為繼，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型提供健康管理、疾病預(yù)防、慢性病管理、康復(fù)護(hù)理、長期照護(hù)、安寧療護(hù)等服務(wù)是大勢所趨。應(yīng)給予其業(yè)務(wù)發(fā)展上更大的自主權(quán)，為其提供社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)給予資金補(bǔ)貼、人員編制、風(fēng)險防范上的政策支持。對于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，民政部門應(yīng)使其能夠享受養(yǎng)老床位的建設(shè)和運營補(bǔ)貼。鑒于公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受限于人員編制、“收支兩條線”等因素，服務(wù)開展缺乏靈活性和積極性，在做好規(guī)范和監(jiān)管的前提下，應(yīng)鼓勵其通過與社會資本合作等方式，解決人力和激勵機(jī)制等問題。尤其是對于醫(yī)療資源并不豐富的地區(qū)，通過引進(jìn)社會資本，可以形成公立機(jī)構(gòu)與社會辦醫(yī)之間各司其職、錯位經(jīng)營、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作的格局。

優(yōu)化機(jī)構(gòu)服務(wù)與社區(qū)居家服務(wù)的有機(jī)銜接。開展“多床聯(lián)動”，即在家庭養(yǎng)老照護(hù)床位、家庭病床、嵌入式機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位、社區(qū)老年護(hù)理中心床位、老年醫(yī)學(xué)科床位、康復(fù)醫(yī)院床位、護(hù)理醫(yī)院床位之間建立起服務(wù)轉(zhuǎn)介、信息互通、資源共享機(jī)制，從而滿足老年人慢性病管理和院前疾病預(yù)防、院中疾病診治、術(shù)后康復(fù)、長期照護(hù)、臨終關(guān)懷的全生命周期健康需求。如濟(jì)南市章丘區(qū)在區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心通過完善評估標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機(jī)制，實施“一床兩號”，實現(xiàn)醫(yī)保和長護(hù)險之間的銜接，平時為入住老年人提供養(yǎng)老服務(wù)功能，一旦需要醫(yī)療救治等服務(wù)，這張養(yǎng)老床位就會轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療床位。

充分發(fā)揮基層社會治理的優(yōu)勢和作用。比如，依托基層網(wǎng)格員和家庭醫(yī)生簽約隊伍，推行“網(wǎng)格+健康”服務(wù)模式，建立“網(wǎng)格發(fā)現(xiàn)、家醫(yī)報到、識別干預(yù)、及時轉(zhuǎn)診”的工作機(jī)制。區(qū)分人群制定家庭醫(yī)生簽約率考核指標(biāo)，針對轄區(qū)居民實施分層服務(wù)，針對重點人群實施分類管理，將主要人力和精力放在失能、失智、高齡等重點人群上。充分發(fā)揮街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）信息化平臺作用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，使轄區(qū)內(nèi)各類機(jī)構(gòu)將服務(wù)延伸至居家，擴(kuò)大居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的覆蓋面?？傊ㄟ^提高基層社會治理水平，建立需求發(fā)現(xiàn)機(jī)制，提高社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效能，讓老年人能夠在熟悉的環(huán)境中安享晚年幸福生活。

（作者系中國人民大學(xué)國家發(fā)展與戰(zhàn)略研究院研究員、北京市習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想研究中心特約研究員）