到2020年現(xiàn)行標準下的農(nóng)村貧困人口全部脫貧，是黨中央向全國人民作出的鄭重承諾，必須如期實現(xiàn)。脫貧攻堅的關鍵是建立長效機制，既要有“面”上的區(qū)域性治理創(chuàng)新，更要有“線”上的政策性機制改革，尤其是醫(yī)療保障制度建設，它的實質(zhì)是減貧防貧計劃和制度安排。據(jù)2016年保監(jiān)會數(shù)據(jù)，當年我國貧困人口當中因病致貧占到了42%。2019年末，全國農(nóng)村貧困人口已降至551萬人，但因病致貧、返貧的壓力依然存在，城鎮(zhèn)居民也同樣面臨此壓力。因此，加快完善醫(yī)療保障減貧防貧長效機制，將為決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅奠定堅實基礎。

我國醫(yī)保制度建設在減貧防貧中發(fā)揮重要作用

一定程度上說，建立中國特色醫(yī)保制度的初衷，就是基于減貧防貧的考量，其顯著優(yōu)勢之一，也是它具有減貧防貧的制度效能。黨的十八大以來，黨中央高度重視醫(yī)療保障工作，將其放在了黨和國家事業(yè)全局的重要位置，作出了一系列重要部署，我國醫(yī)療保障實現(xiàn)了歷史性跨越、突破性進展。當前，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋率達到95%以上。2019年，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷水平已達到70%左右，職工醫(yī)保達到80%以上。

2018年3月，黨中央在統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革、借鑒基層實踐探索的基礎上，組建了國家醫(yī)療保障局。這是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措，標志著我國醫(yī)療保障事業(yè)翻開了新的歷史篇章。集中力量抓好醫(yī)保精準扶貧，推進抗癌藥降稅降價，堅決打擊欺詐騙保行為，加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，推動醫(yī)保信息化建設；堅持帶量采購、招采合一，及時全面推開國家組織藥品集中采購和使用試點，切實減輕群眾藥費負擔；圍繞解決貧困人群“兩不愁三保障”這個最基本、最急迫的中心任務，出臺了一系列專項或一攬子扶貧優(yōu)惠政策措施，其中包括完善可持續(xù)籌資政策，實現(xiàn)貧困人口應保盡保；實施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平；使用適宜技術，促進就醫(yī)公平可及；優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，全面推進費用直接結算；開展DRG（疾病診斷相關分組）付費國家試點，出臺分組方案和技術規(guī)范，控制醫(yī)療費用不合理增長等。我國醫(yī)療保障覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務從粗到優(yōu)，對于減貧防貧發(fā)揮了重要作用。

現(xiàn)階段我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍然不平衡不充分

我國醫(yī)保制度雖已覆蓋全民，但仍未成熟、定型，不平衡不充分問題依然在一定程度上存在。在2011年全民醫(yī)保覆蓋90%以上人口且支付水平大幅度提高后，黨中央、國務院連年發(fā)文要求推進多元付費方式改革，以改變主要按項目付費的格局。然而這項改革進展緩慢，未能有效促進醫(yī)療供給側激勵結構的重構。全國醫(yī)?；鸸芾砜傮w還比較粗放，重結果輕過程，醫(yī)保支付方式還不能完全體現(xiàn)價值購買；按項目付費占主體，導致滯后性和孤立性并存、藥價耗材虛高和技術價格畸低并存等。

從經(jīng)驗來看，價值醫(yī)療的實現(xiàn)和市場機制對醫(yī)療資源配置的作用，主要通過價值購買模式開展，其中支付方式（標準）政策，深刻影響醫(yī)療服務、醫(yī)藥市場改革。直至今日，醫(yī)保對群體就醫(yī)秩序重構發(fā)揮的底層經(jīng)濟邏輯支撐作用還不夠強，作為買單方的話語權及經(jīng)濟杠桿作用并未有效發(fā)揮，“三醫(yī)聯(lián)動”的觸發(fā)機制尚未確立。我們需要深入分析各地創(chuàng)造的好經(jīng)驗好做法，并充分利用互聯(lián)網(wǎng)時代“頭部效應”和“長尾效應”，解決商業(yè)補充險客戶規(guī)模小、保費過高問題，實現(xiàn)多層次保障。

加快完善醫(yī)保減貧防貧長效機制的關鍵環(huán)節(jié)

加快完善醫(yī)保減貧防貧長效機制，必須認真貫徹落實今年出臺的《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，大力構建“1+4+ 2”的總體改革框架，其關鍵環(huán)節(jié)在于建立完善“三醫(yī)聯(lián)動”的領導體制，加快落地多元支付方式改革，綜合提高社會保險制度互助共濟能力。

一是建立完善“三醫(yī)聯(lián)動”的領導體制，構建共建共治共享的醫(yī)保治理格局。發(fā)揮機構改革后“三醫(yī)聯(lián)動”的體制機制優(yōu)勢，完善醫(yī)保改革的組織領導，跳出醫(yī)保改醫(yī)保，起到服務醫(yī)改、配合醫(yī)改、引導醫(yī)改的作用。按照中央全面深化改革委員會研究醫(yī)保重點改革的做法，各?。ㄊ?、區(qū)）深改委需要主導深化醫(yī)保改革，將醫(yī)保制度建設納入改善民生重點任務，確保各級黨委主要領導親自推進多部門、多層級、多主體開展全域、系統(tǒng)、聯(lián)動治理，強化“三醫(yī)聯(lián)動”政策集成改革，提高改革舉措的耦合性。在醫(yī)保機構運行一段時間后，客觀評估是否存在公共衛(wèi)生體系機構設置的類似問題，推動建立全球通用的醫(yī)療醫(yī)保整合型管理體制。探索省域垂直管理模式，加快醫(yī)保同質(zhì)化管理，采用彈性薪酬機制吸引保險精算師及高級管理人才等。推進經(jīng)辦機構從附屬于行政部門向獨立法人轉變，經(jīng)辦管理方式從行政方式向社會治理機制轉變。

二是聚焦醫(yī)保多元支付方式改革，觸發(fā)“三醫(yī)聯(lián)動”。緊扣多元支付方式改革這一軸心和杠桿，打造在線培訓、DRG付費系統(tǒng)、智慧監(jiān)管等公共產(chǎn)品，將數(shù)據(jù)作為生產(chǎn)要素反哺數(shù)字醫(yī)保建設，降低人才儲備要求和財政投入門檻。借鑒推廣浙江、廣西等全省域病組（種）支付改革的政策創(chuàng)新，加快建立病組支付、績效評價、數(shù)字監(jiān)管等三支柱系統(tǒng)，促使醫(yī)保從按量購買轉向按績效購買，醫(yī)療機構從“看病掙錢”向“防病省錢”轉變，確?；窘?jīng)濟制度邏輯符合價值購買、價值醫(yī)療。秉持行政—市場—社群機制互補嵌入性的原則，讓市場機制和社群機制在確定支付體系的分組、組內(nèi)支付標準的確定和服務品質(zhì)的保障等三個重要方面發(fā)揮基礎性作用。建立政府—醫(yī)界—學界—企業(yè)等四方合作伙伴關系和協(xié)商談判機制，促進支付系統(tǒng)快速鋪開落地。地方改革實踐證明，通過建立總額預付基礎上的多元醫(yī)保支付方式，協(xié)同“使用環(huán)節(jié)、采購環(huán)節(jié)”騰空間的醫(yī)療服務項目價格改革，實現(xiàn)醫(yī)患激勵相容，觸發(fā)“三醫(yī)聯(lián)動”，對于穩(wěn)控醫(yī)保增速、優(yōu)化支付結構及導入市場機制等效果顯著。

三是聚焦“大數(shù)法則”，回歸社會醫(yī)療保險共濟初衷。按照兜底線、織密網(wǎng)、建機制的要求，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系，筑牢基本醫(yī)保制度、大病保險和醫(yī)療救助三層醫(yī)療保障網(wǎng)。加強精算制度建設，加快實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌和制度統(tǒng)一，打破單純以縣區(qū)行政劃分籌資支付單元的模式，探索符合基本共濟要求的參保人口規(guī)模和制度覆蓋面，提高風險分攤能力?；踞t(yī)療保險要體現(xiàn)一定的健康責任，實行醫(yī)療保障待遇清單制度，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，強化共濟保障功能。大病保險要堅持“大數(shù)法則”籌資、“小數(shù)法則”管理，對于災難性醫(yī)療支出的“小眾”建立兜底線標準。補充保險、互助平臺甚至財政投入的醫(yī)療救助、慈善平臺等，都要實行有組織的整合。落實健康扶貧各項綜合舉措，執(zhí)行貧困人口基本醫(yī)保和大病保險傾斜保障政策，全面取消建檔立卡貧困人口封頂線。加大醫(yī)療救助力度，對年度救助限額內(nèi)建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費用救助比例不低于70%，對特殊困難的可進一步加大救助力度，進一步筑牢醫(yī)療救助托底保障。

（作者分別系浙江工商大學校長、浙江大學國家制度研究院首席專家；杭州醫(yī)學院黨委宣傳部副部長）