到2020年現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的農(nóng)村貧困人口全部脫貧，是黨中央向全國(guó)人民作出的鄭重承諾，必須如期實(shí)現(xiàn)。脫貧攻堅(jiān)的關(guān)鍵是建立長(zhǎng)效機(jī)制，既要有“面”上的區(qū)域性治理創(chuàng)新，更要有“線”上的政策性機(jī)制改革，尤其是醫(yī)療保障制度建設(shè)，它的實(shí)質(zhì)是減貧防貧計(jì)劃和制度安排。據(jù)2016年保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)，當(dāng)年我國(guó)貧困人口當(dāng)中因病致貧占到了42%。2019年末，全國(guó)農(nóng)村貧困人口已降至551萬人，但因病致貧、返貧的壓力依然存在，城鎮(zhèn)居民也同樣面臨此壓力。因此，加快完善醫(yī)療保障減貧防貧長(zhǎng)效機(jī)制，將為決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

我國(guó)醫(yī)保制度建設(shè)在減貧防貧中發(fā)揮重要作用

一定程度上說，建立中國(guó)特色醫(yī)保制度的初衷，就是基于減貧防貧的考量，其顯著優(yōu)勢(shì)之一，也是它具有減貧防貧的制度效能。黨的十八大以來，黨中央高度重視醫(yī)療保障工作，將其放在了黨和國(guó)家事業(yè)全局的重要位置，作出了一系列重要部署，我國(guó)醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越、突破性進(jìn)展。當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過13.5億人，覆蓋率達(dá)到95%以上。2019年，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷水平已達(dá)到70%左右，職工醫(yī)保達(dá)到80%以上。

2018年3月，黨中央在統(tǒng)籌推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、借鑒基層實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上，組建了國(guó)家醫(yī)療保障局。這是推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)翻開了新的歷史篇章。集中力量抓好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，推進(jìn)抗癌藥降稅降價(jià)，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)；堅(jiān)持帶量采購(gòu)、招采合一，及時(shí)全面推開國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)，切實(shí)減輕群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)；圍繞解決貧困人群“兩不愁三保障”這個(gè)最基本、最急迫的中心任務(wù)，出臺(tái)了一系列專項(xiàng)或一攬子扶貧優(yōu)惠政策措施，其中包括完善可持續(xù)籌資政策，實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保；實(shí)施綜合保障措施，提高貧困人口待遇水平；使用適宜技術(shù)，促進(jìn)就醫(yī)公平可及；優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，全面推進(jìn)費(fèi)用直接結(jié)算；開展DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，出臺(tái)分組方案和技術(shù)規(guī)范，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等。我國(guó)醫(yī)療保障覆蓋面從小到大、保障水平從低到高、管理服務(wù)從粗到優(yōu)，對(duì)于減貧防貧發(fā)揮了重要作用。

現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展仍然不平衡不充分

我國(guó)醫(yī)保制度雖已覆蓋全民，但仍未成熟、定型，不平衡不充分問題依然在一定程度上存在。在2011年全民醫(yī)保覆蓋90%以上人口且支付水平大幅度提高后，黨中央、國(guó)務(wù)院連年發(fā)文要求推進(jìn)多元付費(fèi)方式改革，以改變主要按項(xiàng)目付費(fèi)的格局。然而這項(xiàng)改革進(jìn)展緩慢，未能有效促進(jìn)醫(yī)療供給側(cè)激勵(lì)結(jié)構(gòu)的重構(gòu)。全國(guó)醫(yī)保基金管理總體還比較粗放，重結(jié)果輕過程，醫(yī)保支付方式還不能完全體現(xiàn)價(jià)值購(gòu)買；按項(xiàng)目付費(fèi)占主體，導(dǎo)致滯后性和孤立性并存、藥價(jià)耗材虛高和技術(shù)價(jià)格畸低并存等。

從經(jīng)驗(yàn)來看，價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)和市場(chǎng)機(jī)制對(duì)醫(yī)療資源配置的作用，主要通過價(jià)值購(gòu)買模式開展，其中支付方式（標(biāo)準(zhǔn)）政策，深刻影響醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥市場(chǎng)改革。直至今日，醫(yī)保對(duì)群體就醫(yī)秩序重構(gòu)發(fā)揮的底層經(jīng)濟(jì)邏輯支撐作用還不夠強(qiáng)，作為買單方的話語(yǔ)權(quán)及經(jīng)濟(jì)杠桿作用并未有效發(fā)揮，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的觸發(fā)機(jī)制尚未確立。我們需要深入分析各地創(chuàng)造的好經(jīng)驗(yàn)好做法，并充分利用互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代“頭部效應(yīng)”和“長(zhǎng)尾效應(yīng)”，解決商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)客戶規(guī)模小、保費(fèi)過高問題，實(shí)現(xiàn)多層次保障。

加快完善醫(yī)保減貧防貧長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

加快完善醫(yī)保減貧防貧長(zhǎng)效機(jī)制，必須認(rèn)真貫徹落實(shí)今年出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，大力構(gòu)建“1+4+ 2”的總體改革框架，其關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于建立完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的領(lǐng)導(dǎo)體制，加快落地多元支付方式改革，綜合提高社會(huì)保險(xiǎn)制度互助共濟(jì)能力。

一是建立完善“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的領(lǐng)導(dǎo)體制，構(gòu)建共建共治共享的醫(yī)保治理格局。發(fā)揮機(jī)構(gòu)改革后“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的體制機(jī)制優(yōu)勢(shì)，完善醫(yī)保改革的組織領(lǐng)導(dǎo)，跳出醫(yī)保改醫(yī)保，起到服務(wù)醫(yī)改、配合醫(yī)改、引導(dǎo)醫(yī)改的作用。按照中央全面深化改革委員會(huì)研究醫(yī)保重點(diǎn)改革的做法，各?。ㄊ小^(qū)）深改委需要主導(dǎo)深化醫(yī)保改革，將醫(yī)保制度建設(shè)納入改善民生重點(diǎn)任務(wù)，確保各級(jí)黨委主要領(lǐng)導(dǎo)親自推進(jìn)多部門、多層級(jí)、多主體開展全域、系統(tǒng)、聯(lián)動(dòng)治理，強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策集成改革，提高改革舉措的耦合性。在醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)行一段時(shí)間后，客觀評(píng)估是否存在公共衛(wèi)生體系機(jī)構(gòu)設(shè)置的類似問題，推動(dòng)建立全球通用的醫(yī)療醫(yī)保整合型管理體制。探索省域垂直管理模式，加快醫(yī)保同質(zhì)化管理，采用彈性薪酬機(jī)制吸引保險(xiǎn)精算師及高級(jí)管理人才等。推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從附屬于行政部門向獨(dú)立法人轉(zhuǎn)變，經(jīng)辦管理方式從行政方式向社會(huì)治理機(jī)制轉(zhuǎn)變。

二是聚焦醫(yī)保多元支付方式改革，觸發(fā)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。緊扣多元支付方式改革這一軸心和杠桿，打造在線培訓(xùn)、DRG付費(fèi)系統(tǒng)、智慧監(jiān)管等公共產(chǎn)品，將數(shù)據(jù)作為生產(chǎn)要素反哺數(shù)字醫(yī)保建設(shè)，降低人才儲(chǔ)備要求和財(cái)政投入門檻。借鑒推廣浙江、廣西等全省域病組（種）支付改革的政策創(chuàng)新，加快建立病組支付、績(jī)效評(píng)價(jià)、數(shù)字監(jiān)管等三支柱系統(tǒng)，促使醫(yī)保從按量購(gòu)買轉(zhuǎn)向按績(jī)效購(gòu)買，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“看病掙錢”向“防病省錢”轉(zhuǎn)變，確?；窘?jīng)濟(jì)制度邏輯符合價(jià)值購(gòu)買、價(jià)值醫(yī)療。秉持行政—市場(chǎng)—社群機(jī)制互補(bǔ)嵌入性的原則，讓市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制在確定支付體系的分組、組內(nèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和服務(wù)品質(zhì)的保障等三個(gè)重要方面發(fā)揮基礎(chǔ)性作用。建立政府—醫(yī)界—學(xué)界—企業(yè)等四方合作伙伴關(guān)系和協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)支付系統(tǒng)快速鋪開落地。地方改革實(shí)踐證明，通過建立總額預(yù)付基礎(chǔ)上的多元醫(yī)保支付方式，協(xié)同“使用環(huán)節(jié)、采購(gòu)環(huán)節(jié)”騰空間的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患激勵(lì)相容，觸發(fā)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，對(duì)于穩(wěn)控醫(yī)保增速、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)及導(dǎo)入市場(chǎng)機(jī)制等效果顯著。

三是聚焦“大數(shù)法則”，回歸社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)初衷。按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，筑牢基本醫(yī)保制度、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三層醫(yī)療保障網(wǎng)。加強(qiáng)精算制度建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌和制度統(tǒng)一，打破單純以縣區(qū)行政劃分籌資支付單元的模式，探索符合基本共濟(jì)要求的參保人口規(guī)模和制度覆蓋面，提高風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偰芰Α；踞t(yī)療保險(xiǎn)要體現(xiàn)一定的健康責(zé)任，實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，強(qiáng)化共濟(jì)保障功能。大病保險(xiǎn)要堅(jiān)持“大數(shù)法則”籌資、“小數(shù)法則”管理，對(duì)于災(zāi)難性醫(yī)療支出的“小眾”建立兜底線標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)充保險(xiǎn)、互助平臺(tái)甚至財(cái)政投入的醫(yī)療救助、慈善平臺(tái)等，都要實(shí)行有組織的整合。落實(shí)健康扶貧各項(xiàng)綜合舉措，執(zhí)行貧困人口基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)傾斜保障政策，全面取消建檔立卡貧困人口封頂線。加大醫(yī)療救助力度，對(duì)年度救助限額內(nèi)建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%，對(duì)特殊困難的可進(jìn)一步加大救助力度，進(jìn)一步筑牢醫(yī)療救助托底保障。

（作者分別系浙江工商大學(xué)校長(zhǎng)、浙江大學(xué)國(guó)家制度研究院首席專家；杭州醫(yī)學(xué)院黨委宣傳部副部長(zhǎng)）