編者按：“醫(yī)改”這個(gè)詞在中國系列“體制改革”里并不陌生，經(jīng)過五年的改革歷程，中國式“醫(yī)改”已取得了一些成效，包括全民覆蓋的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，逐步健全的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系，以及全面推開的基本藥物制度。進(jìn)入中國“醫(yī)改”第六個(gè)年頭，國務(wù)院辦公廳5月份連發(fā)三文件談醫(yī)改，公立醫(yī)院改革或?qū)⒊蔀槠浜诵呐c重要著力點(diǎn)。

【文件印發(fā)】

近日，國務(wù)院辦公廳連發(fā)三個(gè)關(guān)于“醫(yī)改”的文件，其中“公立醫(yī)院改革”成為出現(xiàn)頻率最高的詞組。

5月8日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》；5月9日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》；5月17日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。

【要點(diǎn)摘錄】

1、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2015年重點(diǎn)工作任務(wù)中第一項(xiàng)即為“全面深化公立醫(yī)院改革”，要求在全國所有縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，在100個(gè)地級以上城市推行公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。

2、縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3、城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。當(dāng)前還存在一些比較突出的矛盾和問題，迫切需要通過體制機(jī)制改革逐步加以解決。

【解讀·五問五答】

國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人

一問：開展城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的背景是什么？

答：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面發(fā)揮著重要的、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰(zhàn)場。由于城市公立醫(yī)院改革涉及管理體制、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等諸多方面，既需要公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，因此這項(xiàng)改革也是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是醫(yī)改中最難啃的“硬骨頭”。

二問：城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的基本目標(biāo)和基本原則是什么？

答：城市公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)可以概括為“建立一個(gè)新機(jī)制、構(gòu)建一個(gè)新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。建立一個(gè)新機(jī)制，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制；構(gòu)建一個(gè)新格局，就是要改變目前公立醫(yī)院資源分布不均衡，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門庭冷落的局面，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

深化城市公立醫(yī)院綜合改革要堅(jiān)持“三個(gè)原則”。一是堅(jiān)持改革聯(lián)動原則。二是堅(jiān)持分類指導(dǎo)原則。三是堅(jiān)持探索創(chuàng)新原則。當(dāng)前，公立醫(yī)院改革到了爬坡過坎、攻堅(jiān)克難、持續(xù)推進(jìn)的關(guān)鍵時(shí)期。在中央確定的改革方向和原則下，鼓勵地方發(fā)揚(yáng)首創(chuàng)精神、大膽探索、開拓創(chuàng)新，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實(shí)際的體制機(jī)制。

三問：城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的重點(diǎn)任務(wù)是什么？

答：公立醫(yī)院改革千頭萬緒，要抓住牛鼻子，才能達(dá)到牽一發(fā)動全身的效果。這次城市公立醫(yī)院改革要重點(diǎn)抓好以下任務(wù)：一是破除公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制。二是改革公立醫(yī)院管理體制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。三是強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用，支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。四是建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。五是構(gòu)建各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務(wù)體系，強(qiáng)化上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制。六是推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。七是加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)。

四問：破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立運(yùn)行新機(jī)制，應(yīng)該從哪些方面著手？

答：破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期藥品加成政策在市場經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)生變異而逐步演變成的一種逐利機(jī)制，這種機(jī)制使公立醫(yī)院運(yùn)行偏離了公益性軌道。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，首先必須取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，并同步實(shí)行綜合改革，建立新的運(yùn)行機(jī)制，使公立醫(yī)院真正回歸到公益性的軌道上來。

一是落實(shí)政府四個(gè)責(zé)任。要落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，要落實(shí)政府的保障責(zé)任，要落實(shí)政府的管理責(zé)任，要落實(shí)政府的監(jiān)督責(zé)任。

二是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)保基金可承受、群眾總體負(fù)擔(dān)不增加的前提下，經(jīng)過科學(xué)測算，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

三是改革藥品采購機(jī)制。這是切斷以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制利益鏈的重要環(huán)節(jié)。國際和國內(nèi)的實(shí)踐充分證明，實(shí)行“招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制”的集中招標(biāo)采購辦法，有利于切斷以藥補(bǔ)醫(yī)利益鏈條，有利于降低藥品虛高價(jià)格，有利于遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為，有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)健康發(fā)展。

四是深化人事分配制度改革。人事分配制度改革的核心就是要將堅(jiān)持公益性和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性統(tǒng)一起來，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。公立醫(yī)院改革就是既要打破“大鍋飯”，又要堅(jiān)決切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、檢查、耗材等收入之間的掛鉤機(jī)制，通過科學(xué)的薪酬制度和相配套的激勵機(jī)制，形成正確的導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員更好地為群眾服務(wù)。

五是加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理。要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，運(yùn)用信息化手段，改善醫(yī)院管理和服務(wù)流程，強(qiáng)化財(cái)務(wù)和質(zhì)量等各類管理，杜絕浪費(fèi)，減少冗員，優(yōu)化組織和人員結(jié)構(gòu)，大幅降低醫(yī)院運(yùn)行成本，提高運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)補(bǔ)償機(jī)制的可持續(xù)性。

五問：采取哪些措施確保城市公立醫(yī)院改革任務(wù)落地？

答：一分部署九分落實(shí)。城市公立醫(yī)院改革要真正取得實(shí)效，惠及廣大群眾需要各地和各部門切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以敢啃硬骨頭的精神，攻堅(jiān)克難，把這項(xiàng)工作抓實(shí)抓好。

一是強(qiáng)化組織保障。各試點(diǎn)城市要將城市公立醫(yī)院改革作為全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組的重要工作，黨委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，明確部門職責(zé)，責(zé)任到人。要將公立醫(yī)院改革工作納入試點(diǎn)城市政府績效考核內(nèi)容，使改革成效成為評價(jià)政府績效和干部業(yè)績的一個(gè)“風(fēng)向標(biāo)”。二要建立聯(lián)動機(jī)制。建立試點(diǎn)城市國家、省、市公立醫(yī)院改革聯(lián)動機(jī)制，確保試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)所有的公立醫(yī)院都納入改革范圍整體推進(jìn)，并與縣級公立醫(yī)院綜合改革協(xié)調(diào)聯(lián)動，統(tǒng)籌推進(jìn)。三要明確進(jìn)度安排。試點(diǎn)城市要結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案，明確時(shí)間表、路線圖，把握好改革重點(diǎn)任務(wù)、優(yōu)先順序、推進(jìn)方式。四要加強(qiáng)督導(dǎo)評估。各省（區(qū)、市）都要建立督導(dǎo)、考核、評估、問責(zé)機(jī)制，督促試點(diǎn)城市整體推進(jìn)改革任務(wù)。相關(guān)部門要制定改革效果評價(jià)指標(biāo)體系，建立定期通報(bào)和退出機(jī)制，對改革進(jìn)展滯后的地區(qū)向省政府通報(bào)并落實(shí)問責(zé)。五要及時(shí)總結(jié)宣傳。各部門將密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究解決改革中出現(xiàn)的新情況新問題，加快推廣應(yīng)用相對成熟的改革經(jīng)驗(yàn)。大力宣傳和解讀改革的政策措施，營造改革的良好氛圍。

中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰

一問：2015年醫(yī)改工作有何變化？

答：2015年醫(yī)改格局有重大變化，公立醫(yī)院改革已經(jīng)放到了工作任務(wù)的第一位，改革的部署更加具體化、系統(tǒng)化。除了4個(gè)省啟動綜合改革試點(diǎn)，還有城市公立醫(yī)院和縣級公立醫(yī)院改革。

二問：如何認(rèn)識醫(yī)改推進(jìn)的難度和力度？

答：應(yīng)該認(rèn)識到，醫(yī)改的力度和深度都在加強(qiáng)，各方反應(yīng)不一、褒貶不一，有很多原因。首先，醫(yī)改就是利益格局調(diào)整，我們要優(yōu)先考慮患者的利益，同時(shí)也要對醫(yī)務(wù)人員的利益有合理安排。此外，眾多利益相關(guān)者的呼聲、反映、訴求，也要理解和傾聽。我們也必須強(qiáng)調(diào)，醫(yī)改沒有完成時(shí)，只有進(jìn)行時(shí)。不可能指望所有問題都在某一段時(shí)間全部解決，而是在變化中不斷推進(jìn)和完善。

三問：世界很多國家都在推進(jìn)醫(yī)改，有沒有共同規(guī)律可循？

答：醫(yī)改是一道世界難題，應(yīng)該講有一定規(guī)律可循。從治療角度講要遵循社會醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律，來確定預(yù)防和治療的關(guān)系。在政策整體設(shè)計(jì)上，既有公共管理的理念，要重視公平正義，同時(shí)還要重視經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)改哪個(gè)國家都在做。對待醫(yī)改，既不能看得太簡單，也不能看得太神秘，只有認(rèn)識清楚才能正確對待。從國家政府來講，只有清醒認(rèn)識、把握和調(diào)整利益格局，才能更有信心和準(zhǔn)頭去推進(jìn)醫(yī)改。

四問：醫(yī)改政策如何真正落到實(shí)處？

答：過去一講醫(yī)改就是試點(diǎn)先行，其他地區(qū)可以“置身其外”；還有過去往往是“獨(dú)善其身”，先改其他地方、環(huán)節(jié)，不要改我，現(xiàn)在這樣做就不行了，醫(yī)改更多是全局方面的，獨(dú)善其身不行?，F(xiàn)在中央對包括目標(biāo)、方針和主要政策要點(diǎn)等系列政策都有比較詳細(xì)部署。但是，由于我國幅員遼闊，各地實(shí)際情況和基礎(chǔ)條件不同，中央政策不可能過于細(xì)化，還是要結(jié)合地方實(shí)際給予其探索空間。因此，地方政府就要出臺可行的、有可操作性的具體辦法，不重實(shí)操會空談?wù)`事，否則醫(yī)改沒法推進(jìn)下去。

五問：還有什么關(guān)鍵因素決定醫(yī)改成??？

答：有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在推進(jìn)醫(yī)改過程中的執(zhí)行力很關(guān)鍵。這次文件提出“主要領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)改工作負(fù)總責(zé)”，就是要求領(lǐng)導(dǎo)要做醫(yī)改專家，身體力行，腳踏實(shí)地去踐行，抓具體、抓細(xì)節(jié)，只有這樣才能真正推動醫(yī)改。在推進(jìn)中，要設(shè)身處地，換位思考。過去對醫(yī)改有不同意見甚至爭執(zhí)，往往是站在自己角度看待其他系統(tǒng)和部門。從患者、到醫(yī)院、再到醫(yī)保方面都各有難處，做到換位思考也許就有了解決方案。另外，醫(yī)改涉及編制、財(cái)政等諸多扶植政策，此次文件中把形成合力作為重要的一環(huán)提出來，也要更多地?fù)Q位思考，研究和解決問題。