五年醫(yī)改悄然過去，基層醫(yī)療制度、基本藥物制度、全民醫(yī)保、公共衛(wèi)生體系初步建立，效果顯著。不過，醫(yī)改中最難啃的骨頭——公立醫(yī)院改革卻始終進展緩慢。今年的政府工作報告提出，2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1000個縣。這塊“硬骨頭”到底應該怎么“啃”，《第一財經(jīng)日報》昨日專訪了全國人大代表、中國工程院院士鐘南山。他建議，政府要加大對公立醫(yī)院的投入力度，并給予中國醫(yī)務人員稍高收入。

三條標準衡量醫(yī)改成果

第一財經(jīng)日報：作為一個醫(yī)務人員，您如何看待當前的公立醫(yī)院改革？

鐘南山：作為一個公眾對醫(yī)改的評價，主要是看：一、“看病貴，看病難”是否有效解決了；二、醫(yī)患關系緊張的醫(yī)療環(huán)境是否改善了；三、作為醫(yī)改主力軍的廣大醫(yī)務人員的積極性是否真正調(diào)動起來了。用這三條標準來衡量，目前的醫(yī)改沒有取得明顯的突破，其癥結(jié)在哪里？

上述三個矛盾集中反映在大醫(yī)院。“看病貴，看病難”，集中發(fā)生在大醫(yī)院：在大醫(yī)院看病檢查多、處方大，因而看病貴；醫(yī)患關系緊張也在大醫(yī)院：排隊長，看病短，溝通少，醫(yī)患信任難改善。中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的資料表明，三級醫(yī)院是暴力傷醫(yī)的重災區(qū)，近年來，73.33%的三甲醫(yī)院發(fā)生過暴力傷醫(yī)事件，59.63%的醫(yī)院院長曾經(jīng)受到圍攻威脅，61.48%的醫(yī)院發(fā)生過擺設花圈、設置靈堂等現(xiàn)象。

大醫(yī)院醫(yī)生也沒有起到醫(yī)改主力軍的作用。如果醫(yī)改沒從醫(yī)院的體制改革上讓他們看到可改變現(xiàn)狀的前景，反而通過現(xiàn)行醫(yī)改方案使醫(yī)生的收入進一步減少，在社會上更受到歧視，那他們的積極性從何而來？

醫(yī)生收入來源不合理

日報：您如何看待當前醫(yī)生的收入以及灰色收入的問題？

鐘南山：首先分析一下當前醫(yī)生的收入。在我國政府某些部門和一般公眾看來，醫(yī)生通過很多不合理的途徑獲得大量的灰色收入，行為惡劣。

以廣州某中等三甲醫(yī)院中級以上醫(yī)生中位數(shù)收入為例，醫(yī)生的平均收入，2012年賬面工資為41077.12元/年，實際收入(包括計稅勞務、政策性福利包括公積補貼、住房補貼、雙補貼)為176320.70元/年。2013年賬面工資為46042.10元/年，實際收入為190644.23元/年。這個收入較廣州市的公務員、普通事業(yè)單位職工的平均收入稍高；但與廣州市社會平均收入相比處于偏低水平。

目前大醫(yī)院的醫(yī)生收入基本合理，但這個收入主要不是來自政府，而是來自患者，醫(yī)生除了“賬面工資收入”為政府提供以外，其他收入完全依靠醫(yī)院本身的經(jīng)營收入分配，政府只給予一些政策即允許醫(yī)務人員在計稅勞務、政策性福利上發(fā)放獎金。醫(yī)院為了保證醫(yī)生收入及醫(yī)院運行，通過提取藥品差價，特別是擴大病床數(shù)量、建立分院、診治更多的常見病，甚至增加檢查項目等辦法來提高收入。醫(yī)生收入的相對合理性與收入來源的不合理性存在尖銳的矛盾。

其次，醫(yī)生的勞動價值在我國沒有體現(xiàn)。在就醫(yī)總費用中，藥費貴、檢查費貴，但診療手術(shù)費便宜，這恰恰最能反映醫(yī)生的專業(yè)水平和智慧。

日報：您如何看待當前醫(yī)患關系緊張問題？

鐘南山：醫(yī)患關系緊張的主要原因(80%)在于缺乏溝通，由于醫(yī)院要維持運轉(zhuǎn)必然要制定業(yè)務指標(不達到看病數(shù)量指標就扣獎金)，換句話說，醫(yī)生看病人越多越好。先不論醫(yī)生的醫(yī)德問題或患者不尊重醫(yī)生問題，試想一個醫(yī)生半天內(nèi)看50~60個病人，哪有溝通的時間？“排隊3小時看病3分鐘”，沒有溝通就容易誤解。醫(yī)患溝通越來越少，導致醫(yī)患緊張愈演愈烈。

目前不少大醫(yī)院還熱衷擴張，或擴大床位，或建分院，名為充分調(diào)動醫(yī)療資源，幫助居民就地解決疾病診治難題，實際上最主要的目的是增加收入，這種做法并未對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生單位起到扶持作用，相反和基層醫(yī)院競爭診治常見病、多發(fā)病，不利于我國金字塔式醫(yī)療結(jié)構(gòu)的發(fā)展。

以上不合理的收入來源(如藥差價收入)正是醫(yī)改的內(nèi)容，醫(yī)生的收入又不能從政府層面解決，醫(yī)生沒有看到醫(yī)改給他們帶來的好處，反而在相當多的公眾心目中成了改造對象。這就是我今天發(fā)言的題目：《拋開醫(yī)生搞醫(yī)改，莫讓醫(yī)改變成“改醫(yī)”》，其對我國醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的危害不堪設想。

“三醫(yī)聯(lián)動”提高醫(yī)院公益性

日報：您建議未來醫(yī)改應該如何改？

鐘南山：克強總理的發(fā)言一針見血：政府要從自身找原因。最重要是改變理念，對現(xiàn)行的醫(yī)療體制進行大改革，使醫(yī)改真正體現(xiàn)習近平總書記所說的成為提高治理能力和治理體系現(xiàn)代化的范本。

首先，從政府到全社會都要樹立尊重生命的理念。要體現(xiàn)對健康醫(yī)療的重視，首先是增加這方面的投資。2012年政府對健康事業(yè)的投資占GDP的5.15%，明顯低于其他國家。制度安排上，政府應給予中國醫(yī)務人員稍高收入。

第二，增加公立醫(yī)院的公益性。政府給醫(yī)院的支持不到醫(yī)生總收入的四分之一，這根本體現(xiàn)不出公立醫(yī)院的公益性，也永遠不能做到醫(yī)藥分家。只有解決了醫(yī)院的公益性才能解決醫(yī)生收入的合理性。

建議在醫(yī)保上挖掘潛力。城鎮(zhèn)醫(yī)改推進困難，其中一個重要原因是城鎮(zhèn)醫(yī)保由社保部門管理，衛(wèi)生部門缺乏有效的調(diào)動手段。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保經(jīng)費是提高醫(yī)院公益性、推動醫(yī)改的重要抓手。但目前這兩方面的醫(yī)保經(jīng)費由社保部門管理，由于社保部門不承擔對醫(yī)改和醫(yī)療質(zhì)量的責任，因此對改革公立醫(yī)院運行機制、補償機制、收付費等方式缺少考慮，甚至在某些政策中形成對醫(yī)改的掣肘。有關部門只關心兩種醫(yī)保不要超支，并將節(jié)約多少作為成效的衡量。

實踐證明，“三醫(yī)聯(lián)動”(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)是提高公立醫(yī)院公益性、調(diào)動醫(yī)務人員積極性的重要措施。因而建議新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保應統(tǒng)一整合在衛(wèi)計委一個部門來承擔，這種體制在國際上已成為常規(guī)。在171個國家中，有120個(占70%)由衛(wèi)生部管理，其中88個由職能單一的衛(wèi)生部管理，32個由衛(wèi)生大部制管理。我國應順應國際上慣用的“三醫(yī)聯(lián)動”管理模式。

第三，要加強對醫(yī)務人員的人文教育，并實行淘汰制。