遺贈(zèng)人：_______，男，___歲，___省___縣人，住___縣___鄉(xiāng)___生產(chǎn)隊(duì)，農(nóng)民。

扶養(yǎng)人：_______，男，___歲，___省___縣人，住___縣___鄉(xiāng)、___生產(chǎn)隊(duì)，農(nóng)民。

_______因______________________________。家中無(wú)人照料，長(zhǎng)期以來(lái)依靠_________照顧。經(jīng)雙方邀約，愿意遺贈(zèng)扶養(yǎng)協(xié)議(1)，并請(qǐng)________代書(shū)，雙方承諾履行以下協(xié)議：

一、_______愿將自己的房___間，建筑面積為_(kāi)________平方米，以及房屋中的一切家具雜物（計(jì)有_________________件）全部贈(zèng)給_______。_______在_______去世后即受領(lǐng)上述全部財(cái)產(chǎn)。

二、_________保證繼續(xù)悉心照顧_______，讓老人安度晚年，至_______去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。_______的飲食起居一切照顧由_______承擔(dān)。_______去世后由________負(fù)責(zé)送終安葬。

三、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

本協(xié)議一式三份，________，_______各執(zhí)一份，_________保存一份。