我院醫(yī)院感染管理工作自查匯報

遵照衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理要求，現(xiàn)將我院

上半年醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報如下：

一、  醫(yī)院感染機構(gòu)

1、    院領(lǐng)導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領(lǐng)導

掛帥，全院也完成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員

會…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)

和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領(lǐng)導重視、機構(gòu)建全、職責明確、

分工負責，定期招開會議，每周下科室進行檢查督促醫(yī)院

感染工作，由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。

2、    醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。

3、    經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填

報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。

4、    制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離

制度、細菌學監(jiān)測制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌

操作制度、傳染病報告制度等。

5、    抓好宣傳教育、培訓工作，今年上半年已對新畢業(yè)醫(yī)護

人員進行了培訓及考核和全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染管理

及傳染病知識考核，成績達優(yōu)秀以上。

6、    醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，去年發(fā)放了衛(wèi)生

部新制定編寫的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室，以供學

習應用  7、    醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，

上半年醫(yī)院感染率達4．82％，傳染病漏報率為“O”。

二、  醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：

我院有完善的監(jiān)測制度

1、    各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、    對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛、等)每月監(jiān)

測一次，含氯消毒劑(如健之素等)每天監(jiān)測。

3、  對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。

4、    壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月有生物指

示菌監(jiān)測。

5、    一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初

步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無

害化處理。

6、    藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監(jiān)測制度。

7、    醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽

查相結(jié)合。

8、    手術(shù)室、產(chǎn)房、供應中心、制劑室能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、

半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設(shè)施。

9、    全院各重點科室的細菌監(jiān)測都能按疾病控制中心要求

基本達標。

三、  抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率77．9％各科室基本按照《中山市人民醫(yī)院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在問題：

1、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入

CCU室無換鞋。

2、消毒、滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。

4、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現(xiàn)象)。

1、感染率：

┏━━━━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┓

┃  月份  ┃  感染    ┃  ┃  月份  ┃  感染    ┃  ┃  季度  ┃  感染    ┃

┃        ┃  率％    ┃  ┃        ┃  率％    ┃  ┃        ┃  率％    ┃

┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    1   ┃    5-2   ┃  ┃    5   ┃    6．8  ┃  ┃    1   ┃    4．7  ┃

┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    2   ┃    5．7  ┃  ┃    6   ┃    5．1  ┃  ┃    2   ┃    4．9  ┃

┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    3   ┃    3-3   ┃  ┃    7   ┃    3．8  ┃  ┃        ┃          ┃

┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    4   ┃    4．4  ┃  ┃        ┃          ┃  ┃上半年  ┃    4．8  ┃

┗━━━━┻━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━┛

2、送檢率：

┏━━━━┳━━━━┳━┳━━━━┳━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┓

┃  月份  ┃  送檢  ┃  ┃  月份  ┃  送檢  ┃  ┃  季度  ┃  送檢％  ┃

┃        ┃  率％  ┃  ┃        ┃  率％  ┃  ┃        ┃          ┃

┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    1   ┃    48  ┃  ┃    5   ┃    61  ┃  ┃    1   ┃    48．2 ┃

┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    2   ┃    52  ┃  ┃    6   ┃    52  ┃  ┃    2   ┃    51    ┃

┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    3   ┃    44  ┃  ┃    7   ┃    52  ┃  ┃        ┃          ┃

┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃    4   ┃    52  ┃  ┃        ┃        ┃  ┃上半年  ┃    51    ┃

┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

┃        ┃        ┃  ┃        ┃        ┃  ┃        ┃          ┃

┗━━━━┻━━━━┻━┻━━━━┻━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━

3、漏報率：

┏━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┓

┃  月份  ┃  漏報      ┃  ┃  月份  ┃  漏報      ┃  ┃  季度  ┃  漏報      ┃

┃        ┃  率％      ┃  ┃        ┃  率％      ┃  ┃        ┃  率％      ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫

┃    1   ┃    1．  3  ┃  ┃    5   ┃    7．  1  ┃  ┃    1   ┃    2．  1  ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫

┃    2   ┃    2．  6  ┃  ┃    6   ┃    4．  6  ┃  ┃    2   ┃    8．  97 ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫

┃    3   ┃    2．4    ┃  ┃    7   ┃    7．  6  ┃  ┃        ┃            ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫

┃    4   ┃    8．  6  ┃  ┃        ┃            ┃  ┃上半年  ┃    5．  16 ┃

┗━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┛

抗菌素使用率：

┏━━━┳━━━━━┳━┳━━━┳━━━━━┳━┓

┃月份  ┃使用      ┃  ┃月份  ┃使用      ┃  ┃

┃      ┃率％      ┃  ┃      ┃率％      ┃  ┃

┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫

┃1     ┃ 74．  3  ┃  ┃ 5    ┃ 80．  4  ┃  ┃

┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫

┃ 2    ┃ 74．  9  ┃  ┃ 6    ┃ 77．  9  ┃  ┃

┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫

┃ 3    ┃ 73       ┃  ┃ 7    ┃ 66．  5  ┃  ┃

┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫

┃ 4    ┃ 74．  5  ┃  ┃      ┃          ┃  ┃

┗━━━┻━━━━━┻━┻━━━┻━━━━━┻━┛

5、調(diào)查病人數(shù)(病歷)：

┏━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━━━┳━━━━━━┓

┃  月份  ┃  實查      ┃  ┃  月份  ┃  實查      ┃  ┃  季度      ┃  實查      ┃

┃        ┃  率％      ┃  ┃        ┃  率％      ┃  ┃            ┃  率％      ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫

┃    1   ┃    83．  8 ┃  ┃    5   ┃    85      ┃  ┃    1       ┃    85．  6 ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫

┃    2   ┃    91．  7 ┃  ┃    6   ┃    93      ┃  ┃    2       ┃    92．  5 ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫

┃    3   ┃    82      ┃  ┃    7   ┃    85．  7 ┃  ┃            ┃            ┃

┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫

┃    4   ┃    98．  7 ┃  ┃        ┃            ┃  ┃    上半年  ┃    89．  3 ┃

┗━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━━━┻━━━━━━┛