導(dǎo)語：值得追索的是，這個(gè)財(cái)力并不雄厚的桑植縣，在“高薪養(yǎng)醫(yī)”并不現(xiàn)實(shí)的情況下，是如果讓醫(yī)務(wù)人員割舍藥品差價(jià)的“剪刀差”，來解決老百姓“看病貴、看病難”這一頑疾的呢？

“辛辛苦苦幾十年，一病又回解放前”、“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)、住上一次院，一年活白干！”面對高額的醫(yī)療費(fèi)，民間流傳著這樣的“經(jīng)典”段子。

交150元人民幣，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民就可實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院全報(bào)銷，小病小痛等花費(fèi)在150元以下的參合農(nóng)民，只要到門診就醫(yī)的，也可報(bào)銷60%。2011年8月，國家級貧困縣——湖南桑植縣開始觸碰中國改革最艱難的區(qū)域醫(yī)改。該縣34.2萬農(nóng)民在全縣46個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院都能享受全報(bào)銷政策，一個(gè)中國醫(yī)改的“神話”被傳開……

在經(jīng)歷陜西神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”的沸沸揚(yáng)揚(yáng)之后，桑植的各級政府，最不愿被問及的就是“桑植和神木比怎么怎么樣？”。

巨大懸殊的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)背后，如果說神木縣醫(yī)改依賴的是豐富的煤礦資源所帶來的“財(cái)政優(yōu)勢”，在全國鮮有可復(fù)制性，那么作為國家級貧困縣——桑植的醫(yī)療改革，卻在告訴人們，它似乎可以成為一個(gè)可復(fù)制樣本。

“其實(shí)，在我們這里能做到的，放到全國任何一個(gè)地方都能做，就看想不想做。”湖南省桑植縣衛(wèi)生局局長陳俊文說。

人們不禁要問，一個(gè)頭頂“國家級貧困縣”帽子20多年的湘西山區(qū)縣，是如何突破醫(yī)療改革困局，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院全報(bào)銷的？

盡管嚴(yán)格說來，湖南桑植縣“試水”農(nóng)民看病“全報(bào)銷”，也不是完全意義上的免費(fèi)醫(yī)療，但這樣的準(zhǔn)免費(fèi)醫(yī)療模式，依然讓人向往。事實(shí)上，在施行基本藥物制度之前，包括湖南桑植在內(nèi)，中國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍通過藥品差價(jià)銷售賺取利潤，以解決醫(yī)務(wù)人員工資、績效的不足，即所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

在實(shí)施醫(yī)改前，地處湘西邊城的桑植縣，縣鄉(xiāng)醫(yī)院藥品差價(jià)率高達(dá)64%。

值得追索的是，這個(gè)財(cái)力并不雄厚的桑植縣，在“高薪養(yǎng)醫(yī)”并不現(xiàn)實(shí)的情況下，是如果讓醫(yī)務(wù)人員割舍藥品差價(jià)的“剪刀差”，來解決老百姓“看病貴、看病難”這一頑疾的呢？

“逼”出來的醫(yī)改

“沒辦法，我們是不得不改呀。”擬訂“全報(bào)銷”方案的帶頭人、桑植縣衛(wèi)生局局長陳俊文的話，出人意外。

2009年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，桑植縣作為湖南省最后一批改革縣，必須在2011年6月20日之前改完。在陳俊文看來，這是桑植縣實(shí)施“全報(bào)銷”的命門所在。

陳俊文介紹，國家在2009年開始推行基本藥物制度，要求取消藥品差價(jià)銷售，而桑植作為湖南省最后一批改革縣，是在2011年6月20日之前完成改革的，這其中頗有點(diǎn)“不得已而為之”的味道。

桑植縣衛(wèi)生局局長陳俊文坦言，藥價(jià)“剪刀差”消失后，桑植各級醫(yī)院的收入一下子少了1000多萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)生的待遇保障都成了大問題，縣財(cái)政至少要掏887萬元來補(bǔ)貼鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

這對于2011年可支配財(cái)政收入只有1.92億元的桑植來說，似乎是癡人說夢！

焦慮之下，陳俊文很快想到了全國“醫(yī)改明星”——陜西神木。早在2009年3月，陜西神木縣在全國率先推行“全民免費(fèi)醫(yī)療改革”——凡是擁有當(dāng)?shù)貞艏⒓俞t(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民患者，在指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院開支200元以上、縣級醫(yī)院住院開支400元以上部分，均由縣財(cái)政全額埋單，每人每年的醫(yī)療費(fèi)用最高可以報(bào)銷30萬元。

按照神木縣的測算，人均參合基金達(dá)到440元，就可以實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療，而在實(shí)際運(yùn)行中，只要達(dá)到358元就可以全民免費(fèi)。

陳俊文的底氣來自新增的一筆可觀的新型農(nóng)村合作基金。

圍繞農(nóng)村參合基金，陳俊文反復(fù)推敲細(xì)算過一筆經(jīng)濟(jì)賬。 根據(jù)國家規(guī)定，參合農(nóng)民每人交納30元參合費(fèi)，國家財(cái)政代付200元，人均參合費(fèi)用為230元，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年桑植縣參合人數(shù)達(dá)34.2萬人，新農(nóng)合基金約7873萬元，在這之前，桑植縣的新農(nóng)合基金只有4000多萬。

桑植縣2011年人均參合基金為230元，改革前期先實(shí)行農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病全免費(fèi)應(yīng)該可行。如果將桑植縣的7873萬參合資金按鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院分配，2012年桑植縣實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院全報(bào)銷，至少有2600萬元資金保障，比1600萬還要多出近千萬的預(yù)算。

因此，桑植只是實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)全報(bào)銷，資金不是問題，完全在參合資金可承擔(dān)范圍之內(nèi)。

三方受益的制度

在“全報(bào)銷”制度鏈條上，參合農(nóng)民成為最大受益者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員的待遇得到保障，作為改革主導(dǎo)者的桑植縣政府也獲得了上級領(lǐng)導(dǎo)的肯定和輿論支持。

“全報(bào)銷”制度規(guī)定，桑植縣所有村民，只要交納每年30元的參合費(fèi)用（實(shí)際參合費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為230元，中央、省、市財(cái)政代繳200元），即可以領(lǐng)到一本參合醫(yī)療證。持證者生病后，普通門診報(bào)銷60%費(fèi)用，住院費(fèi)用在150元以上的部分，全額報(bào)銷；小病小痛等花費(fèi)在150元以下的參合農(nóng)民，只要到門診就醫(yī)的，也可報(bào)銷60%。

如今這一制度實(shí)施9個(gè)月來，桑植“全報(bào)銷”政策已經(jīng)令11392名參合農(nóng)民受惠。

桑植縣澧源鎮(zhèn)朱家沖村廟郎組的王月英，患有類風(fēng)濕性關(guān)衛(wèi)炎、骨質(zhì)增生，一次住院花了1113元，在全報(bào)銷政策的惠及下，她只要負(fù)擔(dān)門檻費(fèi)150元，就可治療出院。用她的話來說就是“其余的，自己就不用管了！”

此前，死扛便成為王月英對付病痛的惟一選擇。在中國湘西的偏遠(yuǎn)山村，這是最為常見的辦法。

湖南省桑植縣衛(wèi)生局副局長全教龍認(rèn)為，桑植以前參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的起付線為100元，報(bào)銷比例80%，實(shí)際報(bào)銷比例為66%；實(shí)行全報(bào)銷后，盡管起付線增加，但由于150元以上100%報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷比例增至84%。

不惟參合農(nóng)民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和作為政策主導(dǎo)者的政府也是制度“鏈條”上的受益者。

作為配套制度，桑植將“全報(bào)銷”醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員納入全額財(cái)政撥款事業(yè)編制，同時(shí)采取績效考核機(jī)制，績效工資比照公務(wù)員津補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這樣一來，保證了醫(yī)務(wù)人員的待遇。

醫(yī)改實(shí)施后，桑植全縣46個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生，全部比照國家公務(wù)員的標(biāo)準(zhǔn)，由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)，這一項(xiàng)支出，全年估計(jì)在800萬元左右。

過去，醫(yī)生要為自己的飯碗打算，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象成為廣受社會詬病的焦點(diǎn)。現(xiàn)在，醫(yī)生要想多拿錢，就必須把工作做好，這是惟一的途徑。

桑植縣廖家村鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長朱紅軍認(rèn)為，“全報(bào)銷制度”實(shí)施前，衛(wèi)生院工作人員平均工資為每月1200元左右，現(xiàn)在達(dá)到了每月1600元左右。

按照桑植縣衛(wèi)生局的統(tǒng)計(jì)，在實(shí)施改革后，全縣46個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，有80%的衛(wèi)生院工作人員工資待遇得到了提升，平均每人一年比以前可多得2000元到3000元。

另外，作為改革主導(dǎo)者的桑植縣政府也獲得了上級領(lǐng)導(dǎo)的肯定和輿論支持。

國務(wù)院醫(yī)改辦和衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)曾在去年11月份來桑植調(diào)研，并對“全報(bào)銷制度”予以肯定。

可以推廣復(fù)制嗎？

解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級全報(bào)銷后，湖南桑植縣正在醞釀將這一制度向縣級醫(yī)院推廣，即參合農(nóng)民在縣級醫(yī)院住院，也可享受全報(bào)銷待遇。

據(jù)湖南省桑植縣主管衛(wèi)生的副縣長王云透露，桑植如果實(shí)行縣級醫(yī)院全報(bào)銷，資金缺口大約4000萬元，“而根據(jù)測算，只要2012年新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到300元，縣級醫(yī)院全報(bào)銷就可以實(shí)現(xiàn)。”

事實(shí)上，桑植的“全報(bào)銷制度”，在湖南并非孤例。

本網(wǎng)記者了解到，早于桑植縣半年多，位于湖南南部的永州藍(lán)山縣，2011年元月份即開始在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試行“10+100”模式：參合農(nóng)民10塊錢門診看病，100塊錢住院治病，其余部分新農(nóng)合報(bào)銷。

2011年8月25日，借鑒“桑植模式”，懷化麻陽縣參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，只需繳納起付線100元，基本醫(yī)療費(fèi)用予以全額報(bào)銷。2012年元旦起，麻陽縣在縣級醫(yī)院也開展了類似制度，縣一級醫(yī)院起付線定為300元起、縣二級醫(yī)院起付線600元。

今年2月20日，湖南省衛(wèi)生廳決定在今年開展十大衛(wèi)生惠民措施，其中第一條就是推廣上述三縣做法，要求各地在今年內(nèi)列出推廣時(shí)間表。

這意味著，桑植、藍(lán)山和麻陽三縣的“全報(bào)銷制度”，將在湖南得到復(fù)制。

陜西神木的醫(yī)改因地方財(cái)力懸殊，可能會讓人有疑慮；然而桑植的改革卻讓人看到，即便地方財(cái)力不充沛，但只要充分利用參合基金的增幅，微幅提高參合農(nóng)民繳納的起付線，住院全報(bào)銷、免費(fèi)醫(yī)療完全是有可能的。

桑植縣衛(wèi)生局副局長全教龍至今還清楚記得，湖南省衛(wèi)生廳黨組書記肖策群在調(diào)研“桑植醫(yī)改”后，說過一句意味深長的話：“桑植是一個(gè)國家級貧困縣，桑植能做到 的事，張家界就能做；張家界能做，那么懷化、湘西就能做；長沙、株洲、湘潭就可以做，湖南就可以做，中部省份就可以做，全國就可以做。”

輿論普遍認(rèn)為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是中國醫(yī)療體制改革的一道硬坎，將醫(yī)生納入公務(wù)員管理，或從制度層面就醫(yī)難、看病難、醫(yī)療腐敗、醫(yī)生吃回扣等醫(yī)療體制頑疾的解決，提供了另一種思路。