2009年4月新醫(yī)改方案出臺。按照《方案》中三年時間(2009～2011)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的規(guī)劃，今年是醫(yī)改攻堅之年。

兩年來醫(yī)改的成就是顯著的。中國在不到十年的時間里，相繼建立了面向職工、農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民三個群體的公共醫(yī)療保險。特別是新農(nóng)合參保比率達到9'5%左右，參保人數(shù)8.35億，籌資水平從人均30元提高到150元。而十年前，三分之二的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨崩潰，農(nóng)民和城市平民沒有正式的醫(yī)療保障，大病不治、因病致貧還比較普遍，衛(wèi)生總費用中個人支出接近60%（現(xiàn)已降到35%），有限的政府衛(wèi)生支出局限于少數(shù)人群，公平性排在世界倒數(shù)第四。而這些年來的醫(yī)改，正逐步扭轉(zhuǎn)上述現(xiàn)象。

主要問題是綜合改革滯后

醫(yī)改問題也不少，還出現(xiàn)了不少新問題?？偟膩碚f，當前醫(yī)改面臨的問題，主要是由于改革措施不夠協(xié)調(diào)配套、綜合改革滯后、過分追求單項改革的目標而與醫(yī)改總目標背離，結(jié)果出現(xiàn)了“短板效應(yīng)”。

兩年來的改革，主要是由各部門分兵把守、各自推進。能夠由單項改革解決的問題，已經(jīng)基本解決了，剩下的“硬骨頭”需要部門合作去解決。

兩年來的改革，主要在做“加法”：擴大保障覆蓋、提高籌資水平、增加政府投入、建立基本藥物制度，基本屬于查漏補缺，對現(xiàn)有利益格局觸動不大，是“帕累托改進”。但是，立足長遠，要控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療資源布局，擠干藥價水分、規(guī)范流通環(huán)節(jié)，就必須做“減法”，要調(diào)整利益格局。這比做加法更難，而且時間拖得越長，難度越大。

兩年來的改革，衛(wèi)生部門主導(dǎo)的改革推進較快，但凡涉及其他部門的改革，例如財政投入、預(yù)算公開、人事制度、干部管理、績效考核等方面的進展則并不大，這將越來越阻礙醫(yī)改的整體推進。

舉一個例子。議論多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，至今沒有解決，癥結(jié)在哪里？

第一，從醫(yī)院來說，要解決以藥養(yǎng)醫(yī)，就必須明確醫(yī)院收入如何補償，醫(yī)改方案給了三個渠道：提高診療費、醫(yī)保投入、財政投入，但這三個渠道分別由發(fā)改委、人保、財政三個部門主管，到底如何分擔才算科學？沒有說清楚，結(jié)果三個和尚沒水吃。

第二，即使解決了上一個問題，這筆錢怎么發(fā)給醫(yī)生，如果財政給醫(yī)院發(fā)工資，如何保障醫(yī)院里留下的是好醫(yī)生？另外還有如何考核和激勵院長？這是醫(yī)院績效考核與人事制度改革。

第三，以藥養(yǎng)醫(yī)解決之后，這么多的藥廠和醫(yī)藥流通從業(yè)人員如何生存？怎么保證招標采購過程的公平合理？這又涉及從藥品生產(chǎn)流通到使用的多個環(huán)節(jié)。安徽推行國家基本藥物制度的經(jīng)驗表明，只有綜合改革才能從根本上理順機制，才能杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

因此，下一步改革，必須從行政管理體制和改革戰(zhàn)略設(shè)計上，把“綜合改革”放在重中之重的位置，不僅要把醫(yī)療系統(tǒng)部門的激勵設(shè)計好，還要把其他部門的激勵也設(shè)計好，真正實現(xiàn)目標一致的綜合配套改革。解決這個問題，關(guān)鍵還在于行政管理體制的整合。

要明確并時刻不忘醫(yī)改的目標

綜合改革之所以滯后，一個重要原因是，對“醫(yī)改目標是什么”這一問題，認識還不夠清晰。目標不清晰，就很難避免各自為政，頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳。

例如，某地把“兩升一降”（就診人數(shù)和醫(yī)院收入上升，次均就診費用下降）作為醫(yī)改的成績。但是，就診人數(shù)上升和醫(yī)院收入上升，原因可能是釋放了過去的需求，也有可能是出現(xiàn)了新的價格虛高和過度服務(wù)（如大家熟悉的剖腹產(chǎn)比例高、抗生素濫用），就不是好事。

再如，許多地方把“醫(yī)保報銷比例提高”作為醫(yī)改的成績，這看上去無可厚非，但如果醫(yī)保報銷比例的提高，刺激了醫(yī)院的創(chuàng)收行為，個人負擔并末下降，整體醫(yī)療成本提高，這就是壞事。

再如，醫(yī)改進行以來，雖然農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題大大緩解，但城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距并未顯著縮小，甚至在擴大。因為各地都在“提高保障水平”，但城市、富裕地區(qū)通常提高得快，農(nóng)村和西部地區(qū)提高得慢，這樣下去，以后怎么辦？是不是對城鄉(xiāng)差距縮小要有個規(guī)劃？

上面這些做法，短期來看不會有大問題，甚至還會受到歡迎。但長期來看，其推高醫(yī)療費用、擴大地區(qū)差距的后果就會顯現(xiàn)出來。如果現(xiàn)在不未雨綢繆，到時候再控制會更難，因為福利是有剛性的。

醫(yī)改的目標，不是報銷比例的提高，不是醫(yī)院設(shè)施的升級，也不是資本意愿的滿足，醫(yī)改的目標只能有兩個：一是公平性，即人人公平享有基本醫(yī)療服務(wù)；二是宏觀效率，即用盡可能低的成本增進人民健康。偏離這兩個目標的改革，都不具有可持續(xù)性。

有“業(yè)內(nèi)人士”開玩笑說，醫(yī)改就像特奧會，發(fā)令槍一響，運動員跑向四面八方。如果說，這是改革起始階段不可避免的現(xiàn)象，那么，到醫(yī)改的攻堅階段，就必須在明確醫(yī)改目標的基礎(chǔ)上，對改革的路徑進行頂層設(shè)計，實現(xiàn)在目標一致之下的團結(jié)協(xié)作。這應(yīng)當是下一步醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇。