英國(guó)偉大的文學(xué)家狄更斯曾在他的名著《雙城記》中寫道：“這是最好的時(shí)代，這是最壞的時(shí)代；這是智慧的時(shí)代，這是愚蠢的時(shí)代。”對(duì)于那些長(zhǎng)期以來期待社會(huì)福利改革的美國(guó)民眾而言，這樣頗具反諷意味的警句恰是他們所處時(shí)代的真實(shí)寫照。

兩個(gè)月前的大選日，奧巴馬的勝選標(biāo)志著民主黨的社會(huì)福利項(xiàng)目和醫(yī)療改革得到了大多數(shù)選民的擁護(hù)，羅姆尼誓言廢除奧巴馬醫(yī)改法案的許諾隨著共和黨的敗選而煙消云散。但是隨即眾議院議長(zhǎng)博納就接替羅姆尼，同白宮和國(guó)會(huì)中的民主黨領(lǐng)袖打起了政治擂臺(tái)。在歷時(shí)兩個(gè)多月解決“財(cái)政懸崖”問題的談判中，博納和其他共和黨議員們不斷要求民主黨在削減政府開支特別是社會(huì)福利項(xiàng)目上做出妥協(xié)，以換取在減稅問題上討價(jià)還價(jià)的余地。

社會(huì)福利，已然成為了美國(guó)民主共和兩黨政治纏斗、白宮同國(guó)會(huì)政治博弈、福利受益群體同醫(yī)療等特殊利益集團(tuán)政治抗?fàn)幍暮诵奈枧_(tái)。不僅如此，社會(huì)福利更成為左右美國(guó)財(cái)政和經(jīng)濟(jì)走向的最緊迫問題。

許多美國(guó)民眾都認(rèn)為美國(guó)是當(dāng)今世界上最富裕的國(guó)家，如同美國(guó)的政治家和媒體曾經(jīng)向他們宣傳的那樣。但是就是這樣一個(gè)富裕的發(fā)達(dá)國(guó)家，每七個(gè)人中就有一個(gè)缺少醫(yī)療保險(xiǎn)，而這一群體的絕對(duì)數(shù)量足足有四千萬，是加利福尼亞州和馬薩諸塞州的人口總和。如果按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，世界主要的發(fā)達(dá)國(guó)家按照醫(yī)療保險(xiǎn)水平排名，美國(guó)僅僅位列第37位。唯一一項(xiàng)名列前茅的指標(biāo)竟是同等醫(yī)療福利下的醫(yī)?；ㄤN。美國(guó)的社會(huì)福利，特別是醫(yī)療福利不僅不如世人想象般的優(yōu)越，反而處于相當(dāng)窘迫的境地，而且長(zhǎng)期以來醫(yī)療改革每取得任何一點(diǎn)進(jìn)展都異常艱辛。

一百年前，當(dāng)美國(guó)深深陷入大蕭條的極端困難時(shí)刻，富蘭克林·羅斯福總統(tǒng)的“新政”中推出了全新的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，成為今日美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)端。上世紀(jì)六十年代的民權(quán)運(yùn)動(dòng)促使林登·約翰遜總統(tǒng)簽署法案，正式推出服務(wù)于老年人的社會(huì)保險(xiǎn)（Medicare）和旨在幫助低收入群體的醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）。這些與社會(huì)保險(xiǎn)（Social Security）一起構(gòu)成了美國(guó)的社會(huì)福利項(xiàng)目。

遺憾的是，近幾十年來，美國(guó)的社會(huì)福利改革的進(jìn)展總是未能與國(guó)家財(cái)政力量的健康狀況以及足夠的改革政治意愿相協(xié)調(diào)。換句話說，美國(guó)往往是在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間和不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境下做出了不盡合理的抉擇。

克林頓政府盡管在第二任期中歷史性地實(shí)現(xiàn)了數(shù)十年來美國(guó)財(cái)政難得的預(yù)算平衡，卻在推進(jìn)全面醫(yī)療改革方面功虧一簣；小布什政府通過了充滿爭(zhēng)議的處方藥改革方案，一定程度推動(dòng)了醫(yī)療改革，卻與此同時(shí)實(shí)行了巨額的減稅計(jì)劃使得美國(guó)政府債務(wù)不斷激增，社會(huì)保險(xiǎn)資金不斷被借用于彌補(bǔ)聯(lián)邦財(cái)政開支漏洞；奧巴馬政府面臨空前的金融危機(jī)和經(jīng)濟(jì)衰退難題，在巨額國(guó)家債務(wù)和政府預(yù)算赤字的情況下進(jìn)一步尋求全面推進(jìn)醫(yī)改的大量資金。

縱觀美國(guó)的社會(huì)福利改革歷史，在握有足夠的經(jīng)濟(jì)資源的情況下往往缺少合理的行動(dòng)導(dǎo)向和足夠的政治共識(shí)；而在雄心勃勃的政治意愿主導(dǎo)下，拮據(jù)的財(cái)政狀況又使改革陷入“巧婦難為無米之炊”的困境。

奧巴馬就任總統(tǒng)以來，社會(huì)福利改革日益成為兩黨政治較量的核心問題。在2012年的大選中，圍繞醫(yī)保的尖銳政治辯論就持續(xù)不斷，而這一爭(zhēng)論在未來幾個(gè)月會(huì)因美國(guó)債務(wù)上限和聯(lián)邦開支削減的問題而更加激烈。共和黨勢(shì)必憑借國(guó)會(huì)眾議院的多數(shù)優(yōu)勢(shì)向奧巴馬和參議院發(fā)起連番政治攻訐。龐大的社會(huì)福利項(xiàng)目何去何從，將在不斷地政治爭(zhēng)吵中見分曉。

如果說在社會(huì)福利項(xiàng)目的選擇、覆蓋規(guī)模和獲取資格方面，民主與共和兩黨之間的政治爭(zhēng)斗主要體現(xiàn)的是雙方在意識(shí)形態(tài)方面的分歧的話，那么雙方在財(cái)政開支的困境和未來社會(huì)福利的經(jīng)濟(jì)前景問題上則有著更多的共識(shí)。美國(guó)正在面臨越來越嚴(yán)重的社會(huì)福利擴(kuò)張所產(chǎn)生的財(cái)政壓力，并有可能觸發(fā)債務(wù)的井噴而使得美國(guó)政府喪失經(jīng)濟(jì)活力和行動(dòng)能力。

美國(guó)的政府開支通?？梢詣澐譃榱鶄€(gè)部分，包括：醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)助、社會(huì)保險(xiǎn)、軍事開支、其他政府項(xiàng)目開支以及債務(wù)利息。前三個(gè)部分屬于強(qiáng)制性開支，一般的美國(guó)公民都有權(quán)利享受這些福利。第四和第五項(xiàng)開支屬于自由選擇性開支。以往，社會(huì)福利開支只占財(cái)政預(yù)算的三分之一左右，而如今這一比例已經(jīng)上升到了三分之二，而且呈現(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。受此影響，美國(guó)的國(guó)防開支以及包括教育、交通、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)在內(nèi)的公共項(xiàng)目都將受到削減。

由于采用更為先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和昂貴的藥物，以及醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)的開支增加，醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格持續(xù)上漲，社會(huì)福利項(xiàng)目自身變得更加昂貴。更為糟糕的是，二戰(zhàn)之后涌現(xiàn)出的“嬰兒潮”（出生于1946年至1964年的美國(guó)人）將在未來二十年內(nèi)達(dá)到65歲的法定退休年齡，屆時(shí)超過8000萬人將具有享受醫(yī)保的資格。目前大約14個(gè)勞動(dòng)者供養(yǎng)一個(gè)退休者，到了2025年這一比例將變成2個(gè)勞動(dòng)者供養(yǎng)一個(gè)。老齡化的日趨嚴(yán)重將使得社會(huì)福利項(xiàng)目面臨極具增加的支出壓力，原本為聯(lián)邦其他開支提供資金支持的社會(huì)保險(xiǎn)將從凈收益轉(zhuǎn)為凈支出。如果任由這種情況發(fā)生，則未來的幾十年內(nèi)，美國(guó)的全部財(cái)政開支將都用來支付社會(huì)福利以及債務(wù)利息，而且如此龐大的社會(huì)福利項(xiàng)目有朝一日也面臨著破產(chǎn)窘境。

共和黨議員一直在抨擊奧巴馬政府推行西歐式的社會(huì)福利改革，并且用“奧巴馬醫(yī)保”（Obamacare）這樣的字眼諷刺美國(guó)的醫(yī)保法案，但是他們也不得不清醒地意識(shí)到美國(guó)民眾未來也離不開社會(huì)福利項(xiàng)目。

對(duì)于美國(guó)民主和共和兩黨而言，這不僅僅是一場(chǎng)爭(zhēng)奪選票的政治博弈；對(duì)于整個(gè)國(guó)家而言，這也不簡(jiǎn)單是一場(chǎng)考驗(yàn)如何平衡預(yù)算的腦力風(fēng)暴；對(duì)于美國(guó)民眾而言，這也不是一場(chǎng)從醫(yī)療行業(yè)搶回自己權(quán)利的政治運(yùn)動(dòng)。實(shí)際上，這是一場(chǎng)事關(guān)美國(guó)政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)活力的全方位考驗(yàn)，在目前這是一場(chǎng)日益惡化著的危機(jī)。

亦如狄更斯所言：“這是信仰的時(shí)期，也是懷疑的時(shí)期；這是光明的季節(jié)，也是黑暗的季節(jié)。”站在第二任期的起點(diǎn)上，面對(duì)著構(gòu)成更加多元化的國(guó)會(huì)，奧巴馬必須首先尋找到達(dá)成兩黨共識(shí)的途徑，帶領(lǐng)美國(guó)走出這場(chǎng)危機(jī)，重新恢復(fù)社會(huì)福利重壓下的美國(guó)活力。