英國偉大的文學家狄更斯曾在他的名著《雙城記》中寫道：“這是最好的時代，這是最壞的時代；這是智慧的時代，這是愚蠢的時代。”對于那些長期以來期待社會福利改革的美國民眾而言，這樣頗具反諷意味的警句恰是他們所處時代的真實寫照。

兩個月前的大選日，奧巴馬的勝選標志著民主黨的社會福利項目和醫(yī)療改革得到了大多數(shù)選民的擁護，羅姆尼誓言廢除奧巴馬醫(yī)改法案的許諾隨著共和黨的敗選而煙消云散。但是隨即眾議院議長博納就接替羅姆尼，同白宮和國會中的民主黨領袖打起了政治擂臺。在歷時兩個多月解決“財政懸崖”問題的談判中，博納和其他共和黨議員們不斷要求民主黨在削減政府開支特別是社會福利項目上做出妥協(xié)，以換取在減稅問題上討價還價的余地。

社會福利，已然成為了美國民主共和兩黨政治纏斗、白宮同國會政治博弈、福利受益群體同醫(yī)療等特殊利益集團政治抗爭的核心舞臺。不僅如此，社會福利更成為左右美國財政和經(jīng)濟走向的最緊迫問題。

許多美國民眾都認為美國是當今世界上最富裕的國家，如同美國的政治家和媒體曾經(jīng)向他們宣傳的那樣。但是就是這樣一個富裕的發(fā)達國家，每七個人中就有一個缺少醫(yī)療保險，而這一群體的絕對數(shù)量足足有四千萬，是加利福尼亞州和馬薩諸塞州的人口總和。如果按照世界衛(wèi)生組織的標準，世界主要的發(fā)達國家按照醫(yī)療保險水平排名，美國僅僅位列第37位。唯一一項名列前茅的指標竟是同等醫(yī)療福利下的醫(yī)?；ㄤN。美國的社會福利，特別是醫(yī)療福利不僅不如世人想象般的優(yōu)越，反而處于相當窘迫的境地，而且長期以來醫(yī)療改革每取得任何一點進展都異常艱辛。

一百年前，當美國深深陷入大蕭條的極端困難時刻，富蘭克林·羅斯?？偨y(tǒng)的“新政”中推出了全新的社會醫(yī)療保險，成為今日美國社會醫(yī)療保險制度的發(fā)端。上世紀六十年代的民權運動促使林登·約翰遜總統(tǒng)簽署法案，正式推出服務于老年人的社會保險（Medicare）和旨在幫助低收入群體的醫(yī)療補助（Medicaid）。這些與社會保險（Social Security）一起構(gòu)成了美國的社會福利項目。

遺憾的是，近幾十年來，美國的社會福利改革的進展總是未能與國家財政力量的健康狀況以及足夠的改革政治意愿相協(xié)調(diào)。換句話說，美國往往是在不恰當?shù)臅r間和不恰當?shù)沫h(huán)境下做出了不盡合理的抉擇。

克林頓政府盡管在第二任期中歷史性地實現(xiàn)了數(shù)十年來美國財政難得的預算平衡，卻在推進全面醫(yī)療改革方面功虧一簣；小布什政府通過了充滿爭議的處方藥改革方案，一定程度推動了醫(yī)療改革，卻與此同時實行了巨額的減稅計劃使得美國政府債務不斷激增，社會保險資金不斷被借用于彌補聯(lián)邦財政開支漏洞；奧巴馬政府面臨空前的金融危機和經(jīng)濟衰退難題，在巨額國家債務和政府預算赤字的情況下進一步尋求全面推進醫(yī)改的大量資金。

縱觀美國的社會福利改革歷史，在握有足夠的經(jīng)濟資源的情況下往往缺少合理的行動導向和足夠的政治共識；而在雄心勃勃的政治意愿主導下，拮據(jù)的財政狀況又使改革陷入“巧婦難為無米之炊”的困境。

奧巴馬就任總統(tǒng)以來，社會福利改革日益成為兩黨政治較量的核心問題。在2012年的大選中，圍繞醫(yī)保的尖銳政治辯論就持續(xù)不斷，而這一爭論在未來幾個月會因美國債務上限和聯(lián)邦開支削減的問題而更加激烈。共和黨勢必憑借國會眾議院的多數(shù)優(yōu)勢向奧巴馬和參議院發(fā)起連番政治攻訐。龐大的社會福利項目何去何從，將在不斷地政治爭吵中見分曉。

如果說在社會福利項目的選擇、覆蓋規(guī)模和獲取資格方面，民主與共和兩黨之間的政治爭斗主要體現(xiàn)的是雙方在意識形態(tài)方面的分歧的話，那么雙方在財政開支的困境和未來社會福利的經(jīng)濟前景問題上則有著更多的共識。美國正在面臨越來越嚴重的社會福利擴張所產(chǎn)生的財政壓力，并有可能觸發(fā)債務的井噴而使得美國政府喪失經(jīng)濟活力和行動能力。

美國的政府開支通?？梢詣澐譃榱鶄€部分，包括：醫(yī)療保險、醫(yī)療補助、社會保險、軍事開支、其他政府項目開支以及債務利息。前三個部分屬于強制性開支，一般的美國公民都有權利享受這些福利。第四和第五項開支屬于自由選擇性開支。以往，社會福利開支只占財政預算的三分之一左右，而如今這一比例已經(jīng)上升到了三分之二，而且呈現(xiàn)進一步擴大的趨勢。受此影響，美國的國防開支以及包括教育、交通、基礎設施建設在內(nèi)的公共項目都將受到削減。

由于采用更為先進的醫(yī)療技術和昂貴的藥物，以及醫(yī)生、護士和醫(yī)療科研機構(gòu)的開支增加，醫(yī)療保險的價格持續(xù)上漲，社會福利項目自身變得更加昂貴。更為糟糕的是，二戰(zhàn)之后涌現(xiàn)出的“嬰兒潮”（出生于1946年至1964年的美國人）將在未來二十年內(nèi)達到65歲的法定退休年齡，屆時超過8000萬人將具有享受醫(yī)保的資格。目前大約14個勞動者供養(yǎng)一個退休者，到了2025年這一比例將變成2個勞動者供養(yǎng)一個。老齡化的日趨嚴重將使得社會福利項目面臨極具增加的支出壓力，原本為聯(lián)邦其他開支提供資金支持的社會保險將從凈收益轉(zhuǎn)為凈支出。如果任由這種情況發(fā)生，則未來的幾十年內(nèi)，美國的全部財政開支將都用來支付社會福利以及債務利息，而且如此龐大的社會福利項目有朝一日也面臨著破產(chǎn)窘境。

共和黨議員一直在抨擊奧巴馬政府推行西歐式的社會福利改革，并且用“奧巴馬醫(yī)保”（Obamacare）這樣的字眼諷刺美國的醫(yī)保法案，但是他們也不得不清醒地意識到美國民眾未來也離不開社會福利項目。

對于美國民主和共和兩黨而言，這不僅僅是一場爭奪選票的政治博弈；對于整個國家而言，這也不簡單是一場考驗如何平衡預算的腦力風暴；對于美國民眾而言，這也不是一場從醫(yī)療行業(yè)搶回自己權利的政治運動。實際上，這是一場事關美國政治、經(jīng)濟和社會活力的全方位考驗，在目前這是一場日益惡化著的危機。

亦如狄更斯所言：“這是信仰的時期，也是懷疑的時期；這是光明的季節(jié)，也是黑暗的季節(jié)。”站在第二任期的起點上，面對著構(gòu)成更加多元化的國會，奧巴馬必須首先尋找到達成兩黨共識的途徑，帶領美國走出這場危機，重新恢復社會福利重壓下的美國活力。